胆囊癌并发类白血病反应及高钙血症1 1例并文献复习

郑永昌　杜顺达　赵海涛　卢欣 毛一雷　桑新亭中国医学科学院北京协和医院肝脏外科，北京100730

胆囊癌并发类白血病反应及高钙血症1 1例并文献复习

郑永昌杜顺达#赵海涛卢欣 毛一雷桑新亭
中国医学科学院北京协和医院肝脏外科，北京100730

胆囊癌；高钙血症；类白血病反应

类白血病反应（leukemoidReaction，LR）是机体受到某种刺激而产生的一种类似白血病的血象反应，是反应性白细胞增多的一种类型，1926年由Krumbbaar首次报道。恶性肿瘤相关高钙血症（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）为最常见的伴癌内分泌综合征。胆囊癌同时合并类白血病反应和高钙血症的报告不多见，现报告1例。

1　病例资料

患者男，64岁，因“阵发性右上腹痛1个月余，皮肤巩膜黄染10天”入院。患者于入院前1个月无明显诱因出现右上腹隐痛，于当地医院输注青霉素、左氧氟沙星等治疗1周，症状无明显改善。入院前1周出现皮肤巩膜黄染及尿色变深，此后因黄疸进行性加重，就诊于北京协和医院门诊，以“梗阻性黄疸原因待查”收入院。既往曾因胃溃疡穿孔行修补术。

查体：皮肤、巩膜中度黄染，肝掌、可疑蜘蛛痣。腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规WBC 75.04×109/L，NEUT 73.09%，HGB 84 g/L，PLT 368×109/L；肝功能ALT105 U/L，Alb 18 g/L，TBil 319.4 μmol/L，DBil 266.3 μmol/L。患者入院后出现发热，急诊行PTCD术，予注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用甲硝唑磷酸二钠等抗感染，同时予保肝、降黄、静脉营养支持治疗，复查肝功能ALT 55 U/L，ALB 27 g/L，TBil 166.9 μmol/L，DBil 123.3 μmol/L。术后患者体温下降，次日复查血常规血常规WBC 88.10×109/L，NEUT 80.0%，HGB 93 g/L，PLT 295×109/L。外周血涂片：中性杆状2%，中性分叶91%，淋巴细胞3%，可见中幼粒细胞及晚幼粒细胞。骨髓涂片：粒系中性分叶核粒细胞比例增高，占86.5%，其他各阶段比例均减低，形态大致正常。查电解质血Ca 3.01 mmol/L，考虑存在高钙血症，予以生理盐水水化、呋塞米利尿、降钙素肌注，复查Ca 2.44 mmol/ L。肿瘤指标CEA 6.91 ng/ml、CA242＞150 U/ml、CA19-9 846.6 U/ml，CA125 158.4 U/ml、AFP 2.0 ng/ ml、GP-73 13.84 μg/L；查B超提示胆囊窝实性占位、考虑为癌，胆囊多发结石，左肝低回声；腹部CT胆总管管壁增厚，周围多发肿大淋巴结可能，胆囊多发结石，胆囊壁与肝分界欠清，肝内多发占位考虑，转移灶不除外。综合考虑患者胆囊癌可能性大，肝内转移不除外，侵犯肝门，手术切除困难，予以保守治疗。

2　讨论

类白血病反应常见的病因包括重症感染、恶性肿瘤及其他原因（包括药物、中毒、出血和急性溶血等），其中以严重感染和肿瘤较为多见。肿瘤导致的类白血病反应称为肿瘤相关类白血病反应（paraneoplastic leukemoidReaction，PLR），多有明确的肿瘤病史，肿瘤相关类白血病反应可见于肺癌、肝癌、直肠癌等，胆囊癌并发类白血病反应的报告并不多见。

肿瘤相关类白血病反应一般有外周血白细胞明显增多（多数≥30×109/L），可伴有贫血、血小板降低，外周血中可出现幼稚细胞和异常淋巴细胞[1]。缺乏特异性骨髓象，骨髓象检查不能提供确诊类白血病反应的阳性条件，但可用来排除其他类型的血液病。类白血病反应根据骨髓象分型可有中性粒细胞型、淋巴细胞单核细胞型、嗜酸性粒细胞型，其中以中性粒细胞型最为多见。

对肿瘤相关类白血病反应的治疗一般应对原发肿瘤进行治疗，对于能够外科手术的患者，应该积极考虑手术治疗，如不能手术，则可根据肿瘤类型采取化疗等方法，可能有助于改善预后。对于术后患者，如未见明显感染，单纯血白细胞升高可不予以处理。一般认为，若是原发肿瘤获得缓解，肿瘤相关类白血病反应可获得好转或者改善。

恶性肿瘤相关高钙血症（malignancy associated hypercalcaemia，MAH）为最常见的伴癌内分泌综合征，国外报道10%～30%的肿瘤患者在其病程中可伴发高钙血症[2-3]，发生高钙血症概率较高的肿瘤为肺癌（35%）、乳腺癌（25%）、血液系统肿瘤（14%）、头颈部肿瘤（14%）、肾癌和前列腺癌（3%）等[3]，而胆囊癌伴发高钙血症的报道较少。

恶性肿瘤相关高钙血症的发病机制较复杂，研究表明肿瘤细胞的直接骨转移或血液转移可导致骨组织周围局部因子的分泌，直接激活破骨细胞引起骨质破坏从而导致血钙升高，也可能同时影响骨组织、肾脏及肠道等钙代谢相关靶器官，破坏了钙离子的代谢平衡综合作用导致血钙升高。近年来发现肿瘤相关高钙血症患者体内存在一类被称为甲状旁腺激素相关蛋白（parathyroid hormonerelated protein，PTHrP）的因子，有研究提示PTHrP除直接介导高钙血症外，还具有参与促进肿瘤骨转移、调节肿瘤细胞生长等作用。PTHrP的发现可能为高钙血症的诊断、治疗、及预后判断等提供了重要参考[4-5]。

恶性肿瘤相关高钙血症的治疗主要在于积极治疗原发病，同时可进行降钙治疗（包括双膦酸盐、降钙素、小剂量糖皮质激素、水化等）。一般认为，肿瘤出现高钙血症多为晚期，提示预后不良。

[1]Kutluk-t,Emir-s,Karnak-I,et al.Mesenteric inflammatory pseudotumor:unusual presentation with leukemoidRaction and massive calcified mass[J].J Pediatr Hematol Oncol, 2002,24(2):158-159.

[2]Grill V,Martin TJ.Hypercalcemia of malignancy[J].Rev Endocr Metab Disord,2000,1(4):253-263.

[3]Clines GA,Guise TA.Hypercalcaemia of malignancy and basicResearch on mechanismsResponsible for osteolytic and osteoblastic metastasis to bone[J].EndocrRelat Cancer,2005,12(3):549-583.

[4]Takeuchi K,Murata K,Funaki K,et al.Immunohistochemical detection of parathyroid hormone-related pRotein in a squamous cell carcinoma arising from mature cystic teratoma causing humoral hypercalcemia of malignancy[J].Gynecol Oncol,2000,79(3):504-507.

[5]Wysolmerski JJ,Dann PR,Zelazny E,et al.Over expression of parathyroid hormone-related pRotein causes hypercalcemia but not bone metastases in a murine model of mammary tumorigenesis[J].J BoneMinerRes,2002,17(7): 1164-1170.

R735.8

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.26

（corresponding author），邮箱：shundadu@hotmail.com

2015-12-08）