术中阴道超声检查减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术后残留的作用

范 捷， 王小芬， 高 晴， 马 晶， 胡维维， 司亚蓉

临床与基础研究

术中阴道超声检查减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术后残留的作用

范 捷， 王小芬， 高 晴， 马 晶， 胡维维， 司亚蓉

目的 探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术后即时阴道超声检查对降低肌瘤残留率的作用。方法 2013年1月至2014年12月敦煌市医院收治并行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术97例，其中50例于肌瘤剔除后行即时阴道超声检查(实验组)，另47例未行即时阴道超声检查(对照组)，观察肌瘤残留、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后1年子宫肌瘤复发率。结果 实验组术中发现11例有肌瘤残留，均为肌壁间肌瘤。两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均无明显差异(P>0.05)。术后1年子宫肌瘤复发率对照组明显高于实验组(P<0.05)。结论 腹腔镜子宫剔除术中使用阴道超声探查能及时发现残留肌瘤，减少术后肌瘤复发率。

腹腔镜； 子宫肌瘤剔除术； 阴道超声； 术后残留

子宫肌瘤是育龄妇女中常见的良性平滑肌肿瘤，35岁以上妇女的患病率高达40%[1]；严重者可导致贫血、盆腔压迫、不孕等症状，其中约50%的患者需要治疗[2-3]。为了保留生育能力，子宫肌瘤剔除术是大多数育龄妇女倾向的治疗方式[4]。实时超声检查因为方便、无创、灵敏度较高等优点，在妇科手术中广泛应用[5-7]。由于术前检查的限制以及腔镜术中无直接视感及触感，可能遗漏部分位置较深、较小的肌瘤，尤其是肌壁间肌瘤。有报道称腹腔镜子宫肌瘤剔除术后肌瘤检出率可达50%[8]。为避免手术遗漏，我院2013年起对行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者行术中阴道超声探查，现将结果报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2013年1月至2014年12月在我院妇科肿瘤病房收治拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者共97例，年龄27～55岁，平均年龄41岁。术前诊断单发肌瘤28例，直径1.09～8.29 cm(其中肌壁间肌瘤直径不超过6 cm)；多发肌瘤69例，最大直径0.36～7.88 cm。肌壁间肌瘤64例，浆膜下肌瘤33例；合并妊娠2例，合并子宫腺肌症5例。根据患者自愿，采用非随机配对法分组，其中50例术中使用阴道超声检查为实验组，另47例术中未使用阴道超声检查为对照组。1.2 治疗方法 腹腔镜采用OLYMPUS _OTV-S7 Pro型。全麻成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。气腹成功后，于脐上缘作一1.0 cm切口，置镜探查，于脐与双侧髂前上棘连线中外1/3处及腹白线同一水平线处分别作长1.0 cm、0.5 cm切口为操作孔，探查子宫及附件。于瘤体处注射稀释垂体后叶素，用电凝钩在瘤体表面作一弧形切口，切开子宫浆膜层及肌瘤包膜，暴露瘤体并完整剥除。2个0可吸收线缝合子宫肌层，1个0可吸收线缝合子宫浆膜面，塑形子宫。用旋切机将肌瘤旋切破碎后取出并送病检。对照组冲洗盆腔，子宫切口放置止血纱布，腹腔留置几丁糖预防粘连，置管引流，清点无误、缝合。实验组采用飞利浦iu 22型彩色多普勒诊断仪，探头频率为5～7 MHz，探头涂耦合剂及避孕套进行阴道探查，超声医师根据回声情况和血流分布图像与手术医师共同分析是否存在残留肌瘤，对有残留者即刻在超声引导下给予残留肌瘤剔除术处理。术后所有患者常规抗感染治疗，并于术后12个月行彩超复查，定期门诊随访。

1.3 观察指标 记录术中出血量，手术时间，子宫肌瘤大小、数量及病检结果，术后排气时间，住院天数，术后1年肌瘤复发率。

2 结果

两组患者在年龄，肌瘤大小及数目，合并症(合并妊娠、子宫腺肌症)发生率上的差异均无统计学意义(表1)，具有一定可比性。

两组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术后全部病例获访。1年随访中彩超提示实验组有1例复发；对照组8例复发，其中1例接受再次治疗。实验组复发率明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者手术情况、住院天数及术后1年复发率的比较

实验组患者子宫肌瘤剔除术后即刻行阴道超声探查发现，仍残存肌瘤有11例，检出率为22.0%，均为肌壁间肌瘤，肌瘤的最大直径为0.98～2.0 cm(图1)，即行补充手术。此11例中4例患者术前诊断为单发肌瘤，2例合并子宫腺肌症。

本组所有患者病检均未发现恶性病变。

图1 术中阴道超声探查残存肌瘤

3 讨论

虽然半数以上的子宫肌瘤无症状或者不影响患者生活而无需治疗，但因发病率高，以药物不能很好控制，仍有20%～40%的患者需要治疗[9-10]。近30年来，妇科微创手术领域取得显著性进展，因其创伤小、恢复快，保持盆腔完整并能保留生育力[11]，相比以往的开腹手术更易为患者接纳。据报道，随着子宫肌瘤剔除术的发展，有子宫肌瘤而排除其他原因的不孕率明显下降[12-13]。但是，相比传统开腹手术中手术医生能直接的观察和触摸子宫及附件，腹腔镜手术的间接观察视野并不利于手术医师准确判断肌瘤是否残留。本研究中可见，子宫肌瘤剔除后即行阴道超声探查能有效发现残留的肌瘤，检出率22.0%，术后1年肌瘤复发率明显下降，提示术中阴超探查能及时发现隐藏的微小且位置较深的肌瘤。

目前双合诊联合腹部及阴道超声检查是术前诊断子宫肌瘤的主要方法，但是腹部超声检查为了能穿过腹部软组织及腹腔脏器，临床上均使用频率较低的探头，这样也不可避免的降低了图像的清晰程度，一些微小肌瘤特别是肌壁间肌瘤低回声不明显或者无法检测，同时临床上多发肌瘤中常有较大肌瘤的占位阻挡，术前检查容易漏诊肌瘤[15]。术中由于肌瘤剥除后子宫形态改变，往往容易遗留较小的肌壁间肌瘤[16]。而阴道超声受周围组织的影响较小，肌瘤切除后即时探查有助于发现微小、位置较深的残留肌瘤。同时超声的穿透作用避免了器械在腹腔内的反复探查，能明显减少机械损伤[17]。本研究结果显示，实验组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院天数与对照组相比，无明显差异(P>0.05)，提示术中采用阴道超声检查并不明显影响患者手术时间、麻醉时间以及患者术后的恢复情况，而术后肌瘤的复发率明显降低，说明术中采用阴道超声探查对于减少腹腔镜剔除术后肌瘤残留的作用巨大。腹腔镜结合阴道超声，适时弥补了术前超声清晰度不够等不足，能最大程度的保证手术过程安全、彻底，有效降低术后肌瘤残留的发生率。

[2] MAZZON I,BETTOCCHI S,FASCILLA F,et al. Resectoscopic myomectomy[J]. Minerva Ginecol,2016, 68(3):334-344.

[3] 陈庆云,张小燕.子宫肌瘤发病机制研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,12(6):950-952.

[4] CHOUSSEIN S,SROUJI S S,FARLAND L V,et al. Flexible Carbon Dioxide Laser Fiber Versus Ultrasonic Scalpel in Robot-Assisted Laparoscopic Myomectomy[J]. Minim Invasive Gynecol，2015，22(7):1183-1190.

[5] 赵军凤,钱林学,胡向东.彩色多普勒超声在子宫肌瘤微创治疗中的临床意义[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,17:5225-5226.

[6] ZHAO W C,BI F F,LI D,et al. Incidence and clinical characteristics of unexpected uterine sarcoma after hysterectomy and myomectomy for uterine fibroids: a retrospective study of 10 248 cases[J]. Onco Targets Ther,2015,15(8):2943-2948.

[7] 胡波,周碧华,付庆明,等.腹腔镜超声在辅助妇科手术中的应用[J].现代实用医学,2009,13(4):329-336.

[8] ZHAO W P,CHEN J Y,CHEN W Z.Effect of biological characteristics of different types of uterine fibroids, as assessed with T2-weighted magnetic resonance imaging, on ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation[J].Ultrasound Med Biol,2015,41(2):423-431.

[9] SMOLDEREN K G,SPERTUS J A,TANG F, et al. Treatment differences by health insurance among out patient switch coronary artery disease: insights from the national cardiovascular data registry[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(10)：1069-1075.

[10] BARRON K I,RICHARD T,ROBINSON P S,et al. Association of the U.S. Food and Drug Administration Morcellation Warning With Rates of Minimally Invasive Hysterectomy and Myomectomy[J]. Obstet Gynecol,2015,126(6):1174-1180.

[11] 段华.子宫肌瘤宫、腹腔镜诊疗现状与进展[J].中国计划生育和妇产科,2012,5(3):41-45.

[12] 礼宁,王丽萍,李丽.探讨术中实时超声在子宫肌瘤剔除术中的应用价值[J].检验医学与临床,2014,9(3):1199-1201.

[13] 万择秋,任月芳,吴丽芳.腹腔镜联合手指触诊法剔除多发性子宫肌瘤的随机对照研究[J].中国内镜杂志,2013,5(3):473-475.

[14] 纪娜,赵莉,冯忻,等.腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的临床对比分析[J].中国医学创新,2015,26(6):42-45.

[15] 冯涛,陈群英.腹部超声与阴道超声在子宫腺肌病中的诊断价值[J].中国临床研究,2016,13(6):115-117.

[15] 黄惠.阴式彩超在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用价值[J].中外医学研究,2012,23(6):51-53.

[16] MORGAN-ORTIZ F,SOTO-PINEDA J M,ALEJANDRO CASTRO-IBARRA, et al. Laparoscopic myomectomy and use of electromechanical morcellator: clinical results in a series of cases[J]. Ginecol Obstet Mex,2015,83(9):529-536.

[17] 牛建梅,刘峰,李丽蟾,等.术中超声检查在子宫肌瘤剔除术中的应用价值[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,5(3):399-401.

The observation of the uterine fibroids to eliminate recurrence of postoperative vaginal ultrasound probe

FANJie1，WANGXiaofen2，GAOQing1，MAJing1，HUWeiwei1，SIYarong1.

(1.DepartmentofUltrasonography，HospitalofDunhuangCity，Dunhuang736200，China；2.PathologicalDiagnosisRoom，HospitalofDunhuangCity,Dunhuang736200，China)

FANJie，E-mail：fanjie331a@126.com

Objective To study the uterus myoma eliminating postoperative vaginal ultrasound found the fibroid residues and reduce the recurrence rate of the clinical application value.Methods Collected 97 patients of our hospital laparoscopic gynecologic oncology ward line fibroids weed out of, from January 2013 to December 2013,including use of postoperative vaginal ultrasound for the experimental group (n=50),postoperative vaginal ultrasound not used as the control group (n=47), postoperative follow-up of one year. Results Two groups of operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, length of hospital stay were no statistical difference,1 year follow-up group 1 case of recurrence, the control group and 1 case need treatment, 8 cases of recurrence group recurrence rate significantly lower than the control group (χ2= 4.83,P< 0.05),the experimental group were found in 11 cases with residual myoma, are all muscle intramural myoma. Conclusions Uterine out postoperative vaginal ultrasound can timely found the residual myoma, reduce the recurrence rate,the recommended in clinical use.

Laparoscope; Uterus myoma eliminating technique; Vaginal ultrasound; Rrecurrence

736200 甘肃 敦煌，甘肃省敦煌市医院 超声科(范 捷，高 晴，马 晶，胡维维，司亚蓉)；病理科(王小芬)

/通讯作者： 范 捷，女，大专学历，主治医师，主要从事腹部肿瘤的术前术后超声研究，E-mail：fanjie331a@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.015

1674-4136(2016)06-0399-03

2016-4-21][本文编辑：钦 嫣]