隧道式吻合法在食管癌根治术中的应用

丁旭青， 陈基升， 李国梁， 张 印

临床与基础研究

隧道式吻合法在食管癌根治术中的应用

丁旭青， 陈基升， 李国梁， 张 印

目的 探讨隧道式吻合法在食管癌根治术中的临床应用价值。方法 回顾2010年1月至2015年12月在南阳市第二人民医院行左开胸两切口食管癌根治食管胃颈部吻合术213例的临床资料。其中食管胃重建以手工吻合65例，机械吻合98例，隧道式吻合50例。比较分析3组的吻合时间，以及术后吻合口狭窄、吻合口瘘及胃食管反流的发生率。结果 3组手术时间、术后吻合口狭窄发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后吻合口瘘及胃食管反流发生率食管胃隧道式吻合法最低(P<0.05)。结论 食管胃隧道式吻合法可显著降低术后吻合口瘘和胃食管反流的发生率。

食管癌根治术； 食管胃吻合法； 隧道式吻合法； 术后并发症； 吻合口狭窄； 吻合口瘘； 胃食管反流

我国食管癌发病率和死亡率在全球居第1位，外科手术是治疗食管癌的最有效方法，食管胃吻合是手术的关键，由于涉及器官多，术后并发症发生率居高不下[1]。本文结合我们的实际工作，就食管癌根治术颈部吻合方法中的手工吻合法、机械吻合法及隧道式吻合法的术后疗效及并发症进行了探讨，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2010年1月至2015年12月在我院行左开胸两切口食管癌根治食管胃颈部吻合术患者213例，均经电子胃镜确诊为食管中段或上段鳞癌，无手术禁忌证及合并症。其中男129例，女84例；年龄37～82岁，平均年龄(58.13±9.54)岁。根据术中食管胃重建方法不同分为3组，其中手工吻合组65例，机械吻合组98例，隧道式吻合组50例。3组患者在年龄、身高、体质量、性别、体力状况(PS)评分、临床分期等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定可比性。

1.2 手术方法 3组患者均行左进胸两切口食管癌根治食管胃颈部吻合术；全部采用管状胃代食管(管胃直径3～5 cm，切缘全层缝合并浆膜化)；管胃沿食管床上行至颈部，并保证可牵出胸廓入口5～6 cm。

食管胃吻合方法：

(1)手工吻合组：将食管胃拟定吻合部的肌层切开，3#丝线间断缝合肌层后壁，随后切断食管及胃的黏膜层，使之略长于肌层，4#可吸收丝线连续缝合后排及前排1/2，交汇处越过打结位，最后再用3#丝线间断缝合肌层前壁。

(2)机械吻合组：距肿瘤上缘>5 cm处切断食管，置入吻合器抵钉座至预定吻合位置，于抵钉座根部以7号丝线荷包缝合固定抵钉座，管胃拟定吻合区域对侧切开管胃壁，置入吻合器主杆，穿出吻合区域并与抵钉座对合，确保吻合口周围无组织嵌入，合拢并击发吻合器[2]。

(3)隧道式吻合组：关闭胃切端，选择胃大弯侧距胃底约2 cm处，做一略宽于食管横径的浆膜层横切口(隧道上口)，在此切口远侧2～3 cm处再做平行等长的浆膜层切口(隧道下口)，在上下两切口之间把浆膜层与肌层分开，使上下口相通成隧道；在隧道上切口之上1 cm的胃浆肌层与食管切端的后上壁4 cm的食管纤维肌层间断缝合3针；将食管残端从浆膜下隧道掏出；在隧道下切口切开胃肌层及黏膜层，口径与食管内径一致，4#可吸收丝线等分间断内翻缝合食管全层及胃壁全层，将胃隧道壁下切缘向下牵拉覆盖吻合口前壁，4#丝线将隧道壁下切缘固定于胃壁、上切缘固定于食管肌层，使食管胃的吻合口部被浆膜瓣完全覆盖(见图1)。

1 建立隧道 2 隧道内掏出食管 3 吻合食管胃后壁 4 完成吻合口吻合 5 隧道壁覆盖吻合口图1 隧道式食管胃吻合法示意图

1.3 观察指标 统计3组食管-胃吻合时间，并于术后6天行泛影葡胺造影，2个月行钡餐造影，4个月行电子胃镜检查。观察并比较3组食管-胃吻合时间，术后吻合口瘘、吻合口狭窄及胃食管反流的发生率。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。术后上下切缘经病理检查均为阴性。吻合时间：手工吻合组平均34.53 min，机械吻合组平均31.97 min，隧道式吻合组平均32.14 min，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后吻合口瘘及胃食管反流发生率差异有统计学意义(P<0.05)，术后吻合口狭窄发生率差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组术后吻合口瘘、胃食管反流及吻合口狭窄发生率的比较

3 讨论

颈部吻合是中上段食管癌根治术中的首选吻合部位。由于胃底血供差、张力大以及咳嗽、咯痰对颈部吻合口的机械刺激，术后并发症如吻合口瘘、狭窄、反流等发生率较高[2-3]。几十年来，为了降低食管胃吻合术的并发症，人们对于吻合方法的探讨从未终止过。从早期的手工吻合方法的改良，到近些年的吻合器的应用，降低吻合口并发症的发生率一直是胸外科医生追求的目标。

胡为才等[4]对食管胃颈部吻合方式进行了比较研究，发现机械吻合法能降低术后吻合口瘘、吻合口狭窄和食管胃反流等并发症的发生率，且较手工吻合法操作简单、省时省力。但吻合器成钉高度、密度以及击发时对吻合口区域组织的压榨程度参差不齐，仍有不同程度的吻合口瘘发生。本组资料显示隧道式食管胃吻合法优于手工吻合和器械吻合。这可能是由于隧道对吻合口的包绕和浆膜化使得吻合口血供更丰富，并部分分担了吻合口周围张力；而且由于浆肌层的压迫使吻合口周围可能存在的小瘘口闭合，即使不能闭合发生了瘘，瘘出物也可以直接瘘入消化道，避免瘘入胸腔导致感染。

Shibuya等[5]报道食管癌术后60%～71.6%的患者出现不同程度的胃食管反流症状，其中颈部吻合者占56.4%，胸内吻合者占88.6%。国内吴俊波等[8]报道食管癌术后反流性食管炎发生率也达41.51%～48.11%。机械吻合术后管胃呈直筒状结构，通畅，体位改变时易出现胃食管反流。手工吻合法的直接套入式操作虽有一定的抗反流作用，但反流性食管炎发生率仍较高[5]。本组资料显示隧道式吻合组食管胃反流发生率显著低于手工吻合组，这可能是由于隧道周围的“袢式”浆肌层的舒缩挤压起到了类似于贲门的管控作用，重建了食管下段括约肌高压带，可显著减少胃食管反流的发生。

综上所述，食管癌切除后食管胃吻合采用隧道式吻合法可降低术后吻合口瘘和胃食管反流的发生率，值得临床推广应用。

[1] 杨泽波. 胸段食管癌根治术改良切口的临床效果分析[J].中国肿瘤外科杂志, 2015,7(6):374-375,378.

[2] 庞彬,丁旭青,董亚辉.吻合器双荷包吻合法预防食管癌根治术后吻合口狭窄[J].中国肿瘤外科杂志, 2013,5(3):163-165.

[3] 张霖, 付茂勇, 田东. 管状胃食管颈部分层吻合法在食管癌手术中的应用[J].山西医科大学学报，2014, 45(2):131-133.

[4] 胡为才, 何苡, 侯广杰, 等.食管癌手术颈部食管-胃吻合3种技术临床应用分析[J].中华实用诊断及治疗杂志, 2013,27(10):1034-1035.

[5] SHIBUYA S, FUKUDO S, SHINEHA R, et al. High incidence of reflux esophagitis observed by routine endoscopic examination after gastric pull up esophagectomy[J]. World J Surg, 2003, 27(5):580-583.

[6] 吴俊波，吴宇生，林涛.食管胃浆肌层双半荷包包埋吻合方法在食管胃吻合中的应用[J].当代医学,2014,20(11):50-51.

Clinical application of “Tunnel” esophagogastric anastomosis in esophageal cancer radical operation

DINGXuqing,CHENJisheng,LIGuoliang,ZHANGYin.

(DepartmentofThoracicSurgery,theSecondPeople’sHospitalofNanyangCity,Nanyang473012,China)

DINGXuqing,E-mail：dingxuqing@126.com

Objective To explore the clinical application value of esophagogastric anastomosis in esophageal cancer radical operation. Methods From January 2010 to December 2015, 213 patients who underwent two-incision left intrathoracic esophagectomy were performed in division of Thoracic Surgery in the Second People’s Hospital of Nanyang. According to the way of reconstruction，the patients were divided into three groups including 65 cases of hand sewn esophagogastric anastomosis, 98 cases of stapled gastroesophageal anastomosis and 50 cases of tunneling gastroesophageal anastomosis. The incidence of postoperative anastomotic stenosis, anastomotic leak, gastroesophageal reflux, and anastomotic time were statistically analyzed. Results There were the lowest incidences of postoperative anastomotic fistula and gastroesophageal reflux in tunneling esophagogastric anastomosis group (P<0.05) without statistically significant differences in anastomotic time and anastomotic stenosis among the three groups (P>0.05). Conclusions Tunneling esophagogastric anastomosis can significantly reduce the incidence of postoperative anastomotic fistula and gastroesophageal reflux.

Esophageal cancer radical operation； Esophagogastric anastomosis； Tunneling esophagogastric anastomosis； Postoperative complications； Anastomotic stenosis； Anastomotic fistula； Gastroesophageal reflux

473012 河南 南阳，南阳市第二人民医院 胸外科

丁旭青，男，副主任医师，研究方向：胸部疾病的外科治疗，E-mail：dingxuqing@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.012

1674-4136(2016)06-0391-03

2016-03-16][本文编辑：李 庆]