左西孟旦治疗严重风湿性心脏病伴呼吸衰竭脱机困难1例＊

张树柳，张丽丽，田昭涛，崔云亮

个案与短篇

左西孟旦治疗严重风湿性心脏病伴呼吸衰竭脱机困难1例＊

张树柳，张丽丽，田昭涛，崔云亮＊

左西孟旦；风湿性心脏病；呼吸衰竭

患者，男，66岁。因阵发性胸闷、憋喘36年，加重15 d入院。既往“风湿性心脏病，心房纤颤，心力衰竭，二尖瓣置换术后”病史。查体：强迫端坐位，双肺中下叶可闻及湿罗音。心率125次/min，律不齐，肝肋缘下6 cm移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿明显。血常规：WBC 11.12×109/L，N 80.6%，肝肾功能：ALT 329 U/L，AST 102 U/L，ALB 30 g/L，CRE 81 μmol/L，BUN 2.6 mmol/L。入院后予强心、利尿、抗凝等治疗，未见好转，2月2日出现意识障碍。血气分析示：PH 7.133，PCO2138.9 mmHg，PO238.3 mmHg，SO265%。遂行气管插管机械通气。给予控制感染；纠正心衰、营养心脏以及镇静，解痉、平喘，营养支持治疗。患者症状好转，呼吸机改为自主呼吸模式：呼气末正压2 cmH2O，压力支持 10 cmH2O，吸入氧浓度35%，但患者脱机困难。2月20日加用左西孟旦治疗：初始负荷量为12 μg/kg，注射时间> 10 min，然后以0.05～0.1 μg/kg·min持续静脉点滴持续24 h，并继续给予强心、利尿治疗。患者尿量增多，出入量呈负平衡约600 ml/d。2月28日，3月10日、18日、26日分别予左西孟旦12.5 mg泵注。3月20日停呼吸机后拔除气管插管。床旁超声心排出量监测仪（USCOM）监测指标和脑利钠肽（BNP）见表1。

表1 患者心功能监测指标

左西孟旦是钙增敏药，作为一种新型正性肌力药，目前已用于失代偿心力衰竭患者的治疗。其作用机制：（1）钙增敏：左西孟旦与肌钙蛋白c的结合是钙浓度依赖性的。因为收缩器致敏是在收缩期而非舒张期，这使得该药具有正性肌力作用而没有舒张功能的损伤或细胞钙超载。（2）磷酸二酯酶（PDE）抑制：可使心肌细胞内环磷腺苷酸（cAMP）浓度增高，这可能是左西孟旦在高浓度时发挥正性肌力作用的机制。（3）开放心肌细胞和血管平滑肌细胞K通道，引起心肌细胞动作电位时程缩短，血管平滑肌细胞超极化，减少钙内流，扩张冠状动脉和外周血管。本病例显示，左西孟旦治疗严重风心病伴心肺功能衰竭疗效确切，可以持续改善心衰患者的左心室容积和心肌收缩力，并调节激活的神经内分泌系统，虽然远期效果尚不明了，但其能够改善患者的临床症状和血流动力学指标，有望代替传统正性肌力药物，成为失代偿心力衰竭治疗中一个重要组成部分。此外该患者多周期治疗后，未出现低血压及肝肾功能损害，也证明其可靠地安全性。

［2016-01-12收稿，2016-02-10修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.002