药物联合血栓抽吸治疗择期PCI后无复流

牛 锋，马 强，陈建辉，任 江

临床医学

药物联合血栓抽吸治疗择期PCI后无复流

牛 锋，马 强，陈建辉，任 江

目的 探讨两种药物联合血栓抽吸在择期 PCI术无复流中的应用效果。方法选择择期PCI术中无复流患者88例分为观察组和对照组，对照组经导管给予硝普钠治疗，观察组首先经导管给予硝普钠联合替罗非班治疗，无效者给予血栓抽吸，观察两组临床效果及并发症发生情况。结果联合用药后观察组TIMI血流3级达89.36%，血栓抽吸后升至97.89%，明显高于对照组（P＜0.05）。观察组联合用药后及血栓抽吸后核正的TIMI帧数（CTFC）明显低于对照组（P＜0.05）。观察组5例联合用药无效者经血栓抽吸导管均抽出明确的血栓或脂质样物质。术后2w观察组LVESD、LVEDD、LVEDD及NT－proBNP与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症，随访30 d内均无心脏主要不良事件发生。结论经导管注入硝普钠联合替罗非班治疗择期PCI术中无复流效果较单纯硝普钠更佳，药物治疗无效者应尝试血栓抽吸。

硝普钠；替罗非班；无复流；血栓抽吸；经皮冠状动脉介入治疗

无复流（no reflow）是指心外膜的冠状动脉虽已开通，但缺血心肌却不能得到充分的血液灌注，并排除冠状动脉存在残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。无复流在PCI术中具有较高的发生率，在择期PCI术中其发生率为2%～5%，在直接PCI术中发生率可高达30%［1］。临床上，无复流可导致再发心肌梗死、院内病死率及长期病死率的增加，是心脏主要不良事件的独立预测因素。无复流是由多种因素单独或共同作用的结果，且具有多种复杂的病理生理机制［2］。尽管临床上采取了多种预防措施，但对无复流的干预需要从多种渠道来实现，因此其发生率未见明显下降。无复流一旦出现，及时有效地恢复冠状动脉血流及心肌的充分灌注具有重要意义。硝普钠及替罗非班作为无复流的一线及二线治疗药物，在临床上发挥着重要的作用，但两者的单独应用效果仍不理想，同时临床实践中我们发现，血管远端血栓及破裂斑块堵塞冠状动脉导致血流缓慢或中断是误判无复流并影响药物治疗效果的原因之一。因此，笔者对无复流采用两种药物联合治疗，同时对于无效者给予血栓抽吸并取得了显著的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2016年1月在笔者所在医院心脏中心行择期 PCI且术中出现无复流的患者88例，纳入标准：年龄≥18岁；所有患者经过系统的双联抗血小板及他汀治疗；PCI术前靶血管冠状动脉造影血流均为TIMI3级；PCI术中均接受球囊预扩张，球囊扩张或者支架植入后出现无复流现象（TIMI血流0～2级）。排除标准：年龄≥80岁、急诊PCI、桥血管病变、严重肝肾功不全以及伴有活动性出血者。所有患者按照治疗方式的不同分为观察组和对照组。其中观察组47例，男26例，女21例；年龄35～76岁，平均（60.74±2.64）岁。对照组41例，男22例，女19例；年龄36～77岁，平均（60.94±2.35）岁。两组患者在性别、年龄、病变部位、病变靶血管数等方面比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均给予系统的常规治疗，包括抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调控血脂、控制血糖、控制血压等。积极完善术前检查及准备，冠状动脉造影术前给予肝素注射液3000 U，术中按100 U/kg追加肝素量，手术时间每延长1 h追加肝素注射液1000 U。根据冠状动脉病变的特点选择合适的球囊，采用不同的压力进行球囊预扩张，所有患者均植入药物涂层支架，支架直径按照（1.0～1.1）∶1的比例进行选择，释放压力为14～18 atm。对照组无复流者单独用药，即将硝普钠200 μg用肝素生理盐水稀释至20 ml经导管于2 min内缓慢推注完毕，于给药后10 min复查冠状动脉造影评估前向血流情况。观察组联合用药，即在给予同等剂量的硝普钠后立即给予替罗非班10 μg/kg，经导管于2 min内缓慢推注完毕，同样于给药后10min复查冠状动脉造影评估前向血流情况；无效者（未达TIMI血流3级）将血栓抽吸导管送入冠状动脉病变及远端部位反复抽吸2次后再次复查冠状动脉造影。

1.3 观察指标 包括：（1）血流TIMI分级。闭塞血管远端无前向血流判为0级；病变血管远端仅部分充盈，无法使血管床充分显影判为1级；血管虽可完全充盈但超过3个以上心动周期者判为2级；血管完全充盈且血流速度正常判为3级。（2）校正的TIMI血流帧数（CTFC）。以30帧/s回放冠状动脉造影图像，计算造影剂自冠状动脉口流至末端时所需的帧数，其中将前降支的帧数除以1.7作为校正后的血流帧数。（3）左心室功能评估。于入院治疗14 d后测量患者左心室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF），抽血检测NT-proBNP水平。（4）随访术后30 d心脏主要不良事件（MACE）评估。（5）出血事件评估。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS12.0软件进行分析。计量资料以表示，比较采用t检验。率的比较使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TIMI血流情况比较 联合用药后观察组TIMI血流 3级达 89.36%，血栓抽吸后升至97.89%，明显高于对照组（P＜0.05）；观察组联合用药后及血栓抽吸后TIMI血流帧数均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。其中观察组5例经联合用药无效者经血栓抽吸导管均抽出明确的血栓或脂质样物质。

表1 两组TIMI血流情况比较

2.2 两组患者术后2 w心功能比较 术后2 w观察组LVESD、LVEDD、LVEDD及NT-proBNP与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后2 w心功能比较

2.3 两组并发症及30 d内心脏主要不良事件情况观察组患者2例（4.26%）出现轻度皮肤出血点，3例（6.38%）出血轻度低血压；对照组患者1例（2.43%）出现轻度牙龈出血，2例（4.88%）出血轻度低血压，两组比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；30 d内均无心脏主要不良事件发生。

3 讨论

无复流是PCI术中常见的紧急并发症之一，在溶栓和急诊PCI以及在择期PCI中均较易发生，尤其是在AMI的PCI术、斑块旋磨术和旋切术以及大隐静脉桥的PCI术中发生率尤为高，分别高达11.5%、7.7%、4.5%及4.0%，而择期PCI术中其发生率也高达1%～2%。冠状动脉无复流是PCI术远期心血管事件的独立预测指标，患者极易发生恶性心律失常、心脏填塞、心脏破裂乃至休克，后期则出现左室重构、心力衰竭甚至导致患者死亡，因此及早诊断无复流并给予有效地处理对改善无复流患者的心功能及远期预后意义重大。

该研究显示，经硝普钠联合替罗非班用药后，观察组无复流患者 TIMI血流恢复3级者高达89.36%，明显高于对照组（78.05%），进一步的评估显示，观察组联合用药后TIMI血流帧数均明显低于对照组，效果更佳。硝普钠具有双重作用，可同时扩张动脉和静脉的平滑肌，却对心肌的收缩及其他类型平滑肌影响甚微，其血管的舒张作用与交感神经系统关系密切，并不依赖于肾上腺素受体及其活性中心。硝普钠可避开微血管平滑肌细胞代谢途径而直接产生NO，能显著扩张微小动脉、降低阻力，并优先扩张冠状动脉微循环，增加冠状动脉血流，改善心肌灌注；同时，可有效抑制血小板黏附，防止血管平滑肌细胞以及内皮细胞的增殖和迁移，消除内皮的炎症反应，在无复流的治疗中发挥着重要的作用，国外Youssef以及Pasceri以及国内诸多专家均证实了硝普钠的有效性［3］。替罗非班是一种高选择性的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药，可特异高效地阻断血小板活化的最后通道GPⅡb／Ⅲa受体，在血小板聚集的最后途径上更彻底、更完全地阻断血小板介导的微血栓及大块血栓形成，并能通过抑制炎症因子和缩血管活性物质改善心肌微循环，增加心肌灌注，在无复流治疗及改善心功能方面发挥着重要作用。该研究尽管是择期手术但仍不能排除急性微血栓或大块血栓形成的可能，故替罗非班与硝普钠共同应用能有效改善血流［4］。术后2 w观察组LVESD、LVEDD、LVEDD及NT-proBNP与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示2 w的观察周期并未见两者心功能存在明显差异，也可能与样本量相对较小有关，仍需进一步观察。另外，安全性评估显示两组均未见明显的药物不良反应及血栓抽吸并发症，随访30 d均未见心脏主要不良事件，但其远期预后仍需要大样本的进一步深入研究。

根据无复流的定义来讲，由于血栓形成以及斑块脱落等机械性梗阻造成的血流缓慢及中断均不属于无复流范畴，但由于血流中断导致冠状动脉远端造影剂无法充盈，堵塞在远端的血栓或者脂质斑块物质无法清楚显示，容易误认为发生无复流，此种情况在临床实践中未被充分重视。基于以上情况的发生，笔者对于反复药物治疗无效的无复流患者采用血栓抽吸导管进行抽吸，结果令人惊喜。本研究中经血栓抽吸后 TIMI血流恢复 3级者高达97.89%，血栓抽吸后TIMI血流帧数明显降低；且5例联合用药无效者经血栓抽吸，导管均抽出明确的血栓及脂质样物质，可能是球囊扩张或支架植入后血管壁上的斑块的脱落，或者破裂斑块内脂质池内脂质样物质受挤压而释放入血堵塞血管［5，6］，尤其在较为粗大的冠状动脉血管内较易发生。因此，建议对于用药无效的无复流，务必考虑到可能是由于血栓、脱落斑块及挤压释放的脂质样物质等因素机械梗阻所致，此时行血栓抽吸常常有意外的收获。

总之，硝普钠联合替罗非班治疗择期PCI术中无复流效果较单纯硝普钠更佳，对于部分药物治疗无效者应尝试行血栓导管抽吸。

［1］Yundai Chen，Changhua Wang，Xinchun Yang，et al.Independent no-reflow predictors in female patients with St-elevation acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention［J］.Heart and Vessels，2012，27（3）：243-249.

［2］Kojiro Mili，Kenichi Fujii，Masashi Fukunage，et al.Impact of intravascular ultrasound findings on long-term patency after self-expanding nitinol stent implantation in the iliac artery lesion［J］.Heart and Vessels，2016，31（4）：519-527.

［3］简立国，刘士超，丁同斌，等.硝普钠处理急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象的临床疗效和安全性［J］.郑州大学学报：医学版，2014，49（6）：848-852.

［4］刘国楼，赵国安.小剂量替罗非班在老年不稳定型心绞痛患者择期冠状动脉介入治疗中的应用［J］.中国实用医刊，2015，42（16）：36-38.

［5］Jinnouchi H，Sakakura K，Wada H，et al.Transient no reflow following primary percutaneous coronary intervention［J］.Heart Vessels，2014，29（4）：429-436.

［6］李怀东，曾惠，张正海，等.经抽吸导管推注替罗非班对老年人急性ST段抬高心肌梗死无复流的影响［J］.中华老年医学杂志，2014，33（8）：859-861.

［2016－02－15收稿，2016－03－13修回］ ［本文编辑：王军红］

Effect of medication combined with thrombus aspiration on no reflow following schematic PCI

NIU Feng，MA Qiang，CHEN Jian－hui，et al.Dept.of Cardilogy，the 91st Hospital of Chinese PLA，Jiaozuo，Henan 454003，China

ObjectiveTo investigate the effect of medication combined with thrombus aspiration on no reflow during the schematic PCI.MethodsThe 88 cases with no reflow during the schematic PCI were divided into the observation group and the control group.The control group was given the nitroprusside treatment by transcatheter.The observation group was given the two drugs combined with thrombus aspiration，and the cases without effect were again given the thrombus aspiration；then the curative effect and incidence of complications were evaluated.ResultsAfter above combination of therapy，the rate of TIMI 3grade was 89.36%，and it rose to 97.89% after thrombus aspiration in the observation group，which were significantly higher than those of the control group（P＜0.05）.After the combination of therapy and thrombus aspiration，the CTFC in the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.The obvious thrombus or lipid substances were aspirated by the thrombus aspiration catheter in the 5 cases who were with the invalid medication.The LVESD，LVEDD，LVEDD and NT－proBNP level in the observation group was same as those in the control group after 2 w，and there was no significant difference between them（P＞0.05）.There were no serious complications in two groups，and there were no major adverse cardiac events during the 30 d of following－up.ConclusionThe effect of sodium nitroprusside combined with tirofiban treatment in treating the no reflow during the schematic PCI is better than that of alone nitroprusside，and the thrombus aspiration catheter should be tried to use in the patients being with invalid medication.

Sodium nitroprusside；Tirofiban；No reflow；Thrombus aspiration；PCI（percutaneous coronary intervention）

R541.4

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.08.005

454003河南焦作，解放军91医院（牛锋，马强，陈建辉，任江）