北京市门头沟区医疗机构病毒性肝炎报告现状调查及对策探讨

2016-03-16周冰彭素标张卫

中国社会医学杂志 2016年1期

周冰，　彭素标，　张卫

周冰1，彭素标2，张卫3

【摘要】目的调查北京市门头沟区病毒性肝炎高发原因，以便有针对性地提出防控对策。方法使用描述流行病学方法分析门头沟区病毒性肝炎报卡的特点，同时通过摘抄病例、调查走访和流行病学访视等形式调查病毒性肝炎诊断报告的依据，对照病毒性肝炎行业诊断标准WS-2008判断病例报告是否准确。结果门头沟区病毒性肝炎报告呈现报卡医院相对集中、报卡科室和报卡医生相对分散的特点。走访医院发现，大量临床医生对诊断标准掌握不清、诊断标准掌握普遍宽松，导致大量不符合诊断标准的病例被上报，诊断准确率不足50%。结论北京市门头沟区病毒性肝炎报告发病率较高主要与大量未达到诊断标准的病例误报有关。为提高病毒性肝炎报告的准确率，应采取加强医疗机构的诊断报告水平、成立规范化的肝炎门诊和医疗机构应建立病毒性肝炎报卡自查核实制度等综合措施。

【关键词】病毒性肝炎;诊断;调查研究

The Report Status of Viral Hepatitis of Medical Institutions and the Related Countermeasures in Mentougou District of Beijing City

ZHOU Bing, PENG Subiao, ZHANG Wei.MentougouCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing, 102300,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the causes of the high incidence of viral hepatitis in Mentougou district, and to provide targeted measures for prevention and control.MethodsDescription epidemiological methods were used to analyze the viral hepatitis report card in Mentougou, and through excerpting medical records and investigation to estimate whether the viral hepatitis diagnosis was reasonable based on viral hepatitis diagnosis standard WS-2008.ResultsViral hepatitis report cards were relatively concentrated in some hospitals in Mentougou district, but the doctors who reported cards were distributed in various departments. A large number of clinical doctors didn’t master the diagnosis standard exactly, resulting in a large number of cases were reported by fault diagnosis. The correct diagnosis was less than 50%.Conclusions The high incidence of viral hepatitis in Mentougou was caused mainly by a large number of cases reported by false diagnosis. Measures should be taken to improve the accuracy of viral hepatitis report, such as strengthening the diagnosis accuracy in the hospital, establishing the standardized hepatitis clinic and establishing a self verification system of viral hepatitis in medical organizations, etc.

【Key words】 Viral hepatitis;Diagnosis;Investigation and study

病毒性肝炎是法定乙类传染病，乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性肝炎，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民健康造成很大危害[1-3]。近年来，门头沟区病毒性肝炎报告发病率处于北京市较高水平，为了解门头沟区病毒性肝炎高发原因，为制定病毒性肝炎防控策略提供依据，本研究于2013年7-8月，对北京市门头沟区病毒型肝炎的报告现状进行了调查，以探讨其病毒性肝炎高发原因，便于提出针对性的防控对策。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究资料来源于“中国疾病预防控制信息系统”，调查对象为北京市门头沟区内医疗机构2012年1月1日-2013年6月20日报告的病毒性肝炎病例，使用的调查表为北京市疾控中心制定的《乙肝个案调查表》和《病毒性肝炎个案调查表(除乙肝外)》。

1.2研究方法

1.2.1报告卡分析使用描述流行病学方法分析门头沟区2012年1月1日-2013年6月20日病毒性肝炎报卡的特点。

1.2.2调查主要报卡医院临床医生报卡现状和实验室检测能力深入门头沟区内报卡较多的医疗机构，通过走访相关科室和检验科，掌握医院内临床医生病毒性肝炎诊断标准掌握情况和实验室检测能力及送检能力。

1.2.3住院病例病历摘抄对报告病例较多的医疗机构住院病例进行病历摘抄。方法为到相关医院查看住院病历、记录实验室检测结果及诊断依据。

1.2.4病例流行病学调查调查访视门头沟辖区内医疗机构2012年1月1日-2013年6月20日报告的所有病毒性肝炎病例，由访视人员上门访视调查。

1.2.5病毒性肝炎诊断标准采用病毒性肝炎行业诊断标准WS-2008[4-6]。

2结果

2.1病毒性肝炎报卡情况

从2012年1月1日-2013年6月20日，北京市门头沟区共上报病毒性肝炎236例，2012年报告160例，2013年报告76例。其中乙肝183例占77.5%，丙肝49例占20.8%，戊肝4例占1.7%，甲肝和丁肝无病例报告。病人户籍属于本县区的为171人，占72.5%，本市其他县区的21人，占10.2%，其他省41人，占17.4%。门头沟辖区内医疗机构报告病例占总报告数的90.25%，报告病例最多的3家医院是京煤集团总医院、门头沟区医院和门头沟中医院，这3家医院合计报卡占门头沟总报告数的83.47%。236例病例共涉及报卡医生143名，每名医生报卡1~7张不等，其中只报过1张卡的92人，占总报卡人数的64.34%。143名报卡医生中京煤总医院涉及医生60名、区医院39名、门头沟中医院13名、妇幼保健院6名、龙泉医院和斋堂医院各2名，其他区县医院共21名。236例病毒性肝炎病例由消化内科上报的为16例，占总报告数的6.78%，其他93.22%的报告病例由普外科、骨科、神经内科等其他科室上报。见表1。

表1　各医院病毒性肝炎报卡情况　　　n，%

2.2病例流行病学调查情况

本次共调查病毒性肝炎病例213例，其中乙肝190例，丙肝18例，戊肝2例。共收回有效调查表85份，包括乙肝调查表72份，丙肝调查表11份，戊肝调查表2份。根据流行病学史、症状与体征以及实验室检测结果，对照病毒性肝炎诊断标准WS-2008，有39例诊断为乙肝依据不足，5例诊断丙肝依据不足，合计44例病例诊断依据不足，占调查人数的51.76%。

2.3医院走访情况

调查人员分别于2013年7月2-3日走访了京煤集团总医院和门头沟区医院。在调查走访过程中发现，作为病毒性肝炎的主要治疗科室消化内科,对病毒性肝炎的诊断和报告标准掌握的比较规范。某些科室例如普外科和骨科等科室的临床医生对病毒性肝炎诊断标准的掌握水平还有待提高，部分临床医生对诊断标准掌握过于宽松，导致一些没有达到诊断标准的病例被上报，造成病例报告灵敏度升高而特异度低。两家医院的实验室诊断能力相对较高，对于一些不能检测的项目可以做到外送检测，但外送检测比例较低。

2.4病历摘抄情况

共摘抄病历34份，其中乙肝病历29份，丙肝病历5份。4例病毒性肝炎由消化内科上报，其他30例由其他科室上报。根据流行病学史、症状与体征以及实验室检测结果，对照病毒性肝炎诊断标准WS-2008，22例诊断为乙肝依据不足，3例诊断为丙肝的依据不足,合计25例病例诊断依据不足，占摘抄病历数的73.53%。

3讨论

病毒性肝炎的临床表现较复杂，病毒性肝炎的诊断要在肝炎临床表现的基础上，结合流行病学资料，依据体征及实验室检查，检测到病毒特异性标志物，必要时还需要作肝穿刺病理检查，作好鉴别后，然后再加以确诊[7]，要求临床医生有较高的业务能力和丰富的临床经验。乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎出现误诊误报并不鲜见[8-10]。

调查显示，门头沟区病毒性肝炎报告呈现报卡医院相对集中、报卡科室和报卡医生相对分散的特点。部分临床医生不熟悉病毒性肝炎的诊断标准，诊断不准确，报告不规范，病毒性肝炎的报告准确率不足50%，与文献报道结果相似[11-16]。超过半数报告的病毒性肝炎为误报病例，分析原因为：①病毒性肝炎报告涉及的科室和临床医生较多，非专科医生对诊断和报告标准掌握不规范；②医院的实验室检测能力相对较高，但因报卡医生诊断标准掌握不规范，导致诊断项目外送检测比例低；③各医疗机构普遍对传染病漏报有相应的惩罚措施，导致临床医生对诊断标准掌握普遍宽松。

本次病例流行病调查中暴露出病毒性肝炎的访视率较低，访视率仅39.91%，同时病人对病历资料、化验单的保存不当，以及回忆偏倚等原因都可能造成访视表填写不准确，因此流行病学调查发现的误报比例较病历摘抄小，且门头沟区病毒性肝炎病例绝对数较少，样本量较小，这些都是本次调查的局限之处，欲获得门头沟区病毒性肝炎更详实资料需要作进一步的调查研究。目前社会上对病毒性肝炎患者的歧视现象依然存在，患者家属和患者本人对访视也比较抵触，这是本次调查访视率低的主要原因，与龚梅春等[17]报告一致。

为提高病毒性肝炎的诊断报告准确率，提高医疗机构传染病报告水平，笔者建议采取以下措施：①加强医疗机构的诊断报告水平。应加强医疗机构病毒性肝炎诊断标准的培训和疫情报告的管理,减少误诊误报,使疫情信息更加真实可靠。②成立规范化的肝炎门诊。成立专业的肝炎门诊，临床医生专精一项，有助于提高专业技术水平，从而提高病毒性肝炎的诊疗水平；同时应增加实验室检测项目，进一步提高检测能力。③各医疗机构应建立报卡核实制度，定期组织专家或者专业医生对已经上报的病毒性肝炎病例进行核实诊断，对不符合诊断报告标准的病例及时订正。

参考文献

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