从一次义诊看北京市社区儿童就医需求及其影响因素

2016-03-16于果齐建光姚弥庞璐璐闫辉

中国社会医学杂志 2016年1期

于果，　齐建光,，　姚弥，　庞璐璐，　闫辉

于果1，齐建光1,2，姚弥2，庞璐璐1，闫辉1

【摘要】目的通过北京市某三甲医院儿科的一次义诊，了解北京市社区儿童健康需求、就医现状及其影响因素。方法采取横断面调查的方法，对参加“社区儿童义诊”的111名儿童及其家长进行问卷调查。结果①家长在社区最需要解决的儿童问题排在前5位的是喂养、饮食问题，皮疹，生长发育，呼吸和消化系统相关问题。②孩子生病就诊首选医疗机构，以儿童专科医院(44.1%)和三级医院(39.6%)为主。选择大医院就诊的主要原因是医生水平高、医院有名气和就近方便。③一半家长认为平时带孩子看病很困难/困难，最主要原因是挂不上号和等候时间长。④若社区医院有能看儿童疾病医生的情况下，76.6%家长会选择带儿童在社区卫生服务中心就诊。结论儿童医疗卫生服务水平和就近方便是影响家长就医机构选择的重要因素。加强社区卫生服务中心对于儿童常见健康问题及常见疾病的诊疗能力，通过宣传引导家长合理就医，是实现儿童就医分层诊疗的必备条件。

【关键词】社区；儿童健康；就医；义诊

Children’s Medical Needs in Community and Related Influencing Factors in Beijing: A Perspective from Free Consultations

YU Guo， QI Jianguang，YAO Mi, et al.DepartmentofPediatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034，China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the children’s medical needs and current situation in community and related influencing factors from free consultations organized by one Grade-Three A-level hospital in Beijing. MethodsA questionnaire survey was conducted among 111 children and their families who participated in the community free consultations. Results①Top five problems of the children’s medical needs in community from their families were feeding and eating problems, skin rashes, growth and development, and conditions related to respiratory and digestive system. ② The first choice of medical service institutions were Children Hospital (44.1%) and Grade-Three Hospital (39.6%) when children get sick, for the reason that doctors' good ability, hospitals' reputation and distance accessibility. ③Half children's families thought accessing medical service was hard or difficult, for the reason that hard registration and long waiting time. ④76.6% children's families would firstly choose the community health institutions when children get sick if there were doctors who could manage the conditions.Conclusions The important influencing factors of medical service institution choice for children's family are the ability of managing children medical health issues and distance accessibility. Strengthening primary care ability on managing common health problems and diseases and conducting propaganda about accessing medical service reasonable in children's families are the essential conditions in accomplishing the medical delivered system.

【Key words】 Community;Children health;Medical needs;free consultation

目前，大力发展基层医疗是世界性的大趋势[1]，也是我国现阶段医疗体制改革的方向。当今社会人们对儿童身心健康的关注越来越高。社区卫生服务中心作为儿童的初级医疗卫生保健机构，应承担起预防保健、儿童疾病首诊及合理转诊、常见疾病诊疗、健康教育等职责[2]。但目前北京市基层儿童医疗卫生保健的现状不容乐观，大部分社区卫生服务中心只承担儿童预防保健工作，不接诊儿童疾病。造成这一现象的原因是多方面的，其中家长对于儿童就医选择的态度是重要因素之一。为了进一步了解北京市社区儿童卫生保健需求，了解儿童家长对于目前儿童就医的态度及其困惑，本研究利用北京大学第一医院儿科进行“六一社区儿童义诊”活动期间，在北京市3个社区卫生服务中心进行了横断面问卷调查，以探讨家长对儿童就医行为的需求及相关影响因素。

1对象和方法

1.1研究对象

于2014年5月28日在北京市西城区新街口社区卫生服务中心、西城区德胜社区卫生服务中心和海淀区北太平庄社区卫生服务中心，对111名参加“北京大学第一医院儿科六一社区儿童义诊”的儿童家长进行调查。调查前告知家长本研究的目的和内容，自愿参与。采用匿名方式，对调查对象所提供信息给予保密，不用做本研究外的其他用途。为保证调查结果的一致性，本次调查不考虑协助较大儿童完成调查问卷，全部由受过培训的调查员协助家长统一填写。

1.2研究内容

本研究为横断面调查。采用统一设计的调查表格，调查前统一现场调查标准，集中培训调查员。调查问卷内容包括以下项目：一般信息、此次义诊主要想解决孩子哪方面问题、平时孩子生病就诊首选医疗机构及其主要原因、平时带孩子看病是否困难及其原因、如果社区卫生服务机构有儿科医生是否会选择社区卫生服务机构就诊及其原因。由专职人员对原始资料进行检查，剔除不合格问卷。

1.3统计学处理

2结果

2.1基本情况

共发放调查问卷111份，回收111份，回收率100%，有效问卷111份，有效率100%。本次调查由受过培训的调查员协助家长统一填写，且内容相对容易回答，故调查问卷的回收率和有效率都很高。

本次被调查儿童的年龄为1个月~12岁(中位数9个月)。被调查人中，孩子母亲占53.2%，奶奶/姥姥占23.4%，父亲占14.4%，爷爷/姥爷占9.0%。被调查儿童居住地，离社区卫生服务中心1公里以内者占69.4%，离社区 1~3公里占19.8%，离社区大于3公里占10.8%。提示大部分被调查人都居住在社区卫生服务中心周边。

2.2家长参加本次义诊的目的

本调查显示，家长参加此次义诊主要想解决孩子的问题中，排在前5位的依次是喂养、饮食问题，皮疹，生长发育，呼吸系统相关问题，消化系统相关问题。具体见表1。

表1　义诊中主要想解决的孩子的问题　　n,%

2.3孩子生病就诊首选医疗机构

孩子生病后首选儿童专科医院占44.1%，三级医院占39.6%，二者加和占83.7%，可见，绝大部分家长在孩子生病后会选择大医院就诊，特别是儿童专科医院，所占比例最高。具体见表2。

表2　孩子生病时家长的首选就诊医疗机构　　n,%

2.4孩子生病就诊首选不同医疗机构的原因

孩子生病首选儿童专科医院前3位的原因是医生水平高(49.0%)、医院有名气(30.6%)和就近方便(14.3)；首选三级医院前3位的原因是就近方便(36.4%)、医生水平高(23.0%)和医院有名气(9.1%)；首选社区卫生服务中心的原因是就近方便(75.0%)、病人相对少(16.7%)和好挂号(8.3%)。由此可见，选择社区就诊的家长对于社区医疗机构医生水平高、医护人员态度好、是否有名气等方面，并没有突出的偏重。见表3。

表3　孩子生病就诊首选不同医疗机构的原因　　n,%

2.5家长认为平时带孩子看病是否困难及其原因

家长认为平时带孩子看病很困难占19%，困难占31%，一般37%，容易占9%，很容易占4%。就诊困难最主要的原因，挂不上号占42%，等候时间长占40%，二者加和占82%。由此可见，有一半甚至更多参与调查的家长对于带孩子去大医院看病的现况并不满意。

2.6若社区医院有儿科医生，家长的就医选择情况

在问及若社区有能看儿童疾病的合格医生的情况下，是否选择社区就诊及其原因，有76.6%的家长选择会带孩子在社区就诊，23.4%选择不会。选择不带孩子来社区看病前3位原因是：不信任社区医院、不能完善相关检查和医生水平差。由此可见，绝大多数家长认可社区医疗卫生机构，如果大力发展社区医疗机构确实可以很好地缓解当前大医院儿童看病难的问题。

3讨论

3.1我国儿童看病难的原因

目前在我国，儿童看病难的问题比成人更为突出。造成这一现象的原因是多方面的，其中非常重要的因素是我国儿童就医诊疗模式上存在问题[3]。在北京，大部分社区卫生服务中心仅仅承担儿童预防接种工作，基本不接诊儿童患者。儿童就诊，不管是常见病还是疑难重症，主要集中在大型儿童医院或者少数大型综合医院[2]。近期，我科的另一项调查研究显示，在我科普通儿科门诊就诊的患儿中，常见病占70%左右，并且60%可就诊于合格的社区卫生服务中心[4]。对于家长来讲，庞大的就诊人群造成了儿科门诊挂号难、等候时间长的现况。对医疗资源来讲，这些患者既挤占了一部分患疑难重症确须住院治疗的患儿的医疗资源，使真正危重症患儿得不到及时的诊疗，又增加了自己不必要的医疗费用支出。对医生来讲，被迫长时间超负荷的工作，严重损害了医生的健康，造成了大量人才流失[4]。

3.2建立分层诊疗制度是关键

越来越多的专家认识到，要解决这种患儿“扎堆儿”大医院的现状，分层诊疗制度的建立是关键。分层诊疗制度的建立需要多方面的支持，政府政策方面、医院医生方面、以及家长方面等等。其中家长对于儿童就医选择的态度是重要的因素之一。我们的调查发现，有一半的家长认为目前带孩子看病很困难/困难，主要表现在挂不上号和等候时间过长。而即使带孩子看病困难，但绝大部分家长在孩子生病后仍会选择儿童医院/三级医院儿科就诊，主要原因是认为“大医院”医生水平高、医院有名气，而就近也是非常重要的因素。只有少部分家长会首选社区卫生服务中心，原因是就近方便、病人相对少和容易挂号。因此，我们的研究显示目前从家长的角度，主要由于对“大医院”医生和医院水平的认可，首选带儿童大医院就诊，也从侧面反映了家长对社区卫生服务中心医生和总体医疗水平的不认可。

3．3加强社区卫生服务机构的医疗卫生服务水平

为进一步了解医生的医疗服务水平是否是影响家长不首选带儿童到社区卫生服务机构就诊的主要原因，我们进一步调查了在社区有能看儿童疾病的合格医生的情况下，家长是否会选择社区就诊。结果发现，大部分(76.6%)家长会选择带孩子在社区就诊。此外，我们还发现，不管是选择带儿童去“大医院”就诊还是到社区卫生服务中心就诊，就近因素都是家长选择就诊机构很重要的原因。而相对于“大医院”来讲，社区卫生服务中心在距离上更有优势。因此，我们的研究提示，如果社区卫生服务中心能够提供优良儿童医疗卫生服务，绝大多数家长还是认可的，也会带儿童在离家近的社区卫生服务中心就诊。因此，加强社区卫生服务中心的儿童医疗卫生服务水平，提高儿童疾病诊疗能力，能吸引越来越多的家长带儿童来社区就诊，又能进一步提高医生的诊疗水平，成为良性循环。

3.4加强社区卫生服务机构的诊疗设施，制定合理的人员培训内容

加强社区卫生服务中心儿童医疗卫生服务水平需要长期的多方面的努力。首先，政府应鼓励社区卫生服务机构接诊儿童就医，加大对社区儿童诊疗的投入，为初级医疗机构儿童诊疗设施和人员培训提供资金支持[5-6]。其次，需要结合社区儿童健康需求制定合理的培训内容。例如，本次调查发现，社区儿童前来咨询的问题主要包括喂养和饮食问题、皮疹、生长发育、呼吸和消化系统相关问题。因此，未来在针对社区全科医生的儿科培训时，应加强这些方面的培训，而不能照搬针对儿科医生的培训内容和体系。当然培训内容还应该包括识别重症和合理转诊等[7]。最后，应该发挥医务人员的积极能动性，“需求和动力”是最好的老师，有了需求才会有动力，有了动力才会主动学习，主动学习才会更有收获。

3.5本研究的局限性

本研究只是一次北京市局部地区的小样本的横断面调查，仅1天的社区义诊和111名参与调查的家长(均为前来咨询的家长)，无论是时间、场地还是被调查的人群都有一定的局限性，特别是此次参与调查的儿童年龄为1月~12岁，年龄横跨了幼儿期、学龄前期、学龄期3个阶段，这3个阶段的儿童在常见健康问题以及家长就医选择向上都会存在一定的差异。本次调查由于以上的特殊性，不可能完全阐明目前北京市儿童社区就诊的全部问题，今后将进一步做更大样本更多方面的研究调查。

综上所述，我们应该从政府、医疗及教育机构以及全科医生本身，完善社区卫生服务机构儿童医疗卫生保健服务建设，对全科医生进行系统化、规范化培训，从而提高社区卫生服务中心对于儿童常见健康问题及常见疾病的诊疗能力，通过宣传进一步引导家长合理就医，真正实现儿童就医分层诊疗。

参考文献

[1]Hays R, Pong LT, Leopando Z, et al. 亚太地区的基层医疗：挑战与解决方案[J].中国全科医学,2014(10):1091-1092.

[2]冯文.我国儿科医疗服务状况分析[J].中国医院,2012,16(8):19-21.

[3]吴婧,陈立凌,张涛,等.苏州市儿童卫生服务利用状况调查[J].中国初级卫生保健,2013,27(2): 41-43.

[4]齐建光，陈永红，丁洁，等.我国儿科医师培养中的问题与对策[J].中华医学教育杂志，2011,31(4)：607-608.

[5]Wolfe I, Thompson M, Gill P, et al. Health services for children in western Europe[J]. Lancet, 2013, 381(9873):1224-1234.

[6]周指明,李瑞莉,邱德星,等.社区健康服务对儿童早期保健的影响[J].中国社会医学杂志，2010,27(4)：229-230.

[7]金贞爱，金正勇.综合医院儿科带教全科医生的模式初探[J]. 吉林医学，2013，34(15)：3071.

(收稿日期2015-04-11)(本文编辑熊月琳)

【中图分类号】R179

【文献标识码】A