克罗恩病患者回肠造口皮肤黏膜分离的原因分析及护理体会

2016-03-15戴辉凤,丁岚,余红梅等

实用临床医药杂志 2016年2期

关键词：护理

戴辉凤, 丁岚, 余红梅, 马春联

(南京军区南京总医院普通外科, 江苏南京, 210002)

关键词:克罗恩病; 回肠造口; 皮肤黏膜分离; 护理

克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，其病变多位于末段回肠和邻近结肠，临床表现以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点[1]。目前克罗恩病的发病率越来越高，手术是克罗恩病的主要治疗方法之一，大部分的急症患者在手术治疗时需要造口[2], 但临床护理中常发现造口黏膜皮肤分离。本研究旨在探讨克罗恩病患者发生造口皮肤黏膜分离最佳的护理措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1—12月因克罗恩病在本科行回肠造口术的患者18例，其中造口皮肤黏膜分离患者8例(N1组)，未分离患者10例(N2组)。N1组中，男6例，女2例，年龄15～70岁，中位年龄(36.6±16.6)岁；N2组中，男6例，女4例，年龄20～46岁，中位年龄(31.8±9.0)岁。2组患者性别组成、年龄比较差异均无统计学意义。

1.2护理措施

1.2.1造口皮肤黏膜分离的护理：材料包括康乐保公司一件式造口袋1只、护肤粉1只、皮肤保护膜1片、防漏膏1只、爱康敷银敷料1片、康惠尔超薄敷料1片、生理盐水250 mL、0.5%碘附50 mL。处理程序：生理盐水冲洗伤口，去除伤口创面残留的坏死组织及脓性分泌物，0.5%碘附冲洗伤口，生理盐水充分清洗创面，并将残留碘附冲洗干净，用无菌纱布条蘸干创面，将爱康敷银敷料剪成条状填充在分离的创面内，造口周围均匀洒上护肤粉，再涂皮肤保护膜于周围皮肤，待干，根据造口形状，把康惠尔超薄敷料修剪出造口形状，贴在创面上作为二层敷料，造口周围使用防漏膏，贴造口袋，注意造口底盘开口形状裁剪应与患者造口形状相同，大小以紧密贴合为宜，切记大小不宜超过1 mm。造口袋更换频率：造口皮肤黏膜分离的患者每天由专人更换伤口敷料和造口袋，每天评估伤口大小和深浅度，1周后渗液减少，根据情况2 d更换1次，操作过程中，动作要轻柔，注意保护造口周围皮肤。

1.2.2肠造口的护理：严密观察造口周围皮肤黏膜分离伤口并及时处理，及时排放造口袋内的粪便，并准确记录出量。

1.2.3营养支持治疗：早期(术后48 h)实施肠外营养支持治疗，每周做1次体质指数分析，根据所得到的数据结果，在肠外营养中加入所需的热能及其他营养物质。术后早期实施小剂量肠内营养支持，逐渐增加至全肠内营养支持。

1.2.4功能锻炼：患者卧床时指导行床上抬臀运动，以双脚为支撑力，双腿屈曲，抬高臀部离床面约20 cm高时放下，如此反复做20次为1个循环，每2 h完成1个循环；后期，在接受肠内营养治疗后，患者体力有所好转，应鼓励患者下床散步，每天散步3 h, 可根据身体状况分3～6次完成。

1.2.5个体化健康教育：在不同时期为患者制定不同的健康教育内容。在造口出现并发症的早期，嘱患者不必担心，积极配合，鼓励其完成营养、锻炼等有益于伤口愈合的治疗护理计划。在后期并发症有所好转时，告知患者，造口会成为其生活的一部分，每次换药，向家属和患者讲解造口的相关知识和自我护理的注意事项。待造口周围分离的伤口已接近愈合时，指导患者家属共同参与造口的护理，为出院后的家庭护理做准备。健康教育始终由为患者换药的这名护士来执行。

2结果

2.1相关因素分析

造口皮肤黏膜分离组CDAI评分、营养风险筛查得分显著高于造口皮肤黏膜未分离组患者(P<0.05), 而体质指数和血浆蛋白质水平显著低于造口皮肤黏膜未分离的患者(P<0.05)。

±s)

与N2组比较，*P<0.05。

2.2护理效果

本研究结果显示，待分离的伤口脓性分泌物明显减少，可见少量红色的新鲜肉芽生长，且没有扩大时，改2～3 d换药1次，处理方法同前，所调查患者精神状况均有改善，对造口的恢复有了极大信心，并能主动配合，积极行功能锻炼。在本科护理人员后期的指导下，患者家属均能独自更换造口袋，所调查的造口皮肤分离患者经过以上处理方法后，均在2周后伤口完全愈合出院，出院1周后通过电话回访得知家属和患者均能非常熟悉地更换造口袋，且未出现任何并发症。

3讨论

由于克罗恩病的病变部位主要在末端的回肠及临近结肠，这类患者的造口大多数是回肠造口，而回肠造口的排泄物含有丰富的消化酶，对造口周围皮肤刺激大，因此术后并发症的发生率高达40%[3]，其中又以粪水性皮炎发生率最高，皮肤与黏膜分离、过敏性皮炎、肉芽肿等次之[4]。皮肤黏膜分离是指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离，进而发展成的一种开放性伤口，多发生在术后1～3周[5], 是克罗恩病肠造口术后常见并发症之一，处理不好会给患者带来极大的痛苦。回肠造口皮肤黏膜分离的处理过程中，患者造口的护理非常重要[6]。

克罗恩病导致肠道慢性炎症，溃疡，长期消化吸收功能受损，而患者术前已处于营养不良状态，这对术后切口愈合及全身恢复是非常不利的[7]。克罗恩病患者术前长期使用糖皮质激素(强的松)以控制症状，这就影响了蛋白合成，从而影响了术后切口及造口周围皮肤的愈合及生长[8]。克罗恩病患者常因合并肠穿孔、内瘘而手术，围术期感染症状重，严重脓毒症加剧负氮平衡，导致造口皮肤黏膜不能愈合[9]。本研究早期即实施肠外营养支持，并早期实施肠内营养行腔内营养，同时每周行BMI测定，实施严密营养监测，及时调整营养支持方案，为合成代谢提供底物并促进肠屏障功能恢复。

克罗恩病患者由于长期患病，常伴有治疗信心不足，尤其在造口皮肤分离后会存在不良情绪，因此个体化教育就尤为重要。部分患者由于疾病反复多次手术甚至造口，造口局部皮肤血液循环有异常改变，导致愈合延迟、抗感染廓清能力下降、皮肤角质层薄弱，对此本科在彻底清创的基础上，在分离面给予银离子敷料填充，并局部使用护肤粉保护皮肤，极大保护了受损创面，为分离面愈合提供了基础。早期功能锻炼可促进患者蛋白质的合成，提高免疫能力，避免患者卧床不动时营养液的浪费以及患者潮热多汗，增强患者的舒适感，帮助伤口愈合，故应据此为患者制定详细的功能锻炼计划。本研究对患者造口进行评估，并采用个体化的处理方法，选择合适的造口产品，实施专人造口护理师护理，使得造口护理更规范、有效。

参考文献

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[2]王永健, 李在雨, 孙漓, 等. 英夫利西联合肠道微生态制剂治疗难治性克罗恩病的临床观察[J]. 中国现代医生, 2010, 48(22): 119.

[3]赵琦. 回肠造口皮肤粘膜分离患者1例护理[J]. 上海护理, 2009, 19(1): 89.

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[8]韩英. 糖皮质激素在炎症性肠病中的应用[J]. 中华消化杂志, 2008, 12(2): 795.

[9]陈钰, 任建安. 创伤和感染应激对蛋白质代谢率的影响[J]. 肠内与肠外营养, 2010, 5(17): 172.

通信作者:丁岚, E-mail: 523441365@qq. com

收稿日期:2015-09-14