肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的原因及护理对策

张海珍

(辽宁省阜新矿业集团公司总医院 肿瘤外科, 辽宁 阜新, 123000)



肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的原因及护理对策

张海珍

(辽宁省阜新矿业集团公司总医院 肿瘤外科, 辽宁 阜新, 123000)

摘要:目的探讨肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的原因及护理对策。方法选取本院收治的肝癌行颈内静脉穿刺的1236例患者，记录拔管困难例数，并分析与肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的相关的因素。结果1 236例患者发生拔管困难26例(2.10%)。穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎是肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的独立危险因素。结论穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎是肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的主要原因，护士应采取针对性措施，以降低拔管困难的发生。

关键词:肝癌; 中心静脉置管; 拔管困难; 对策

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，主要为原发性肝癌，其发病率和死亡率都排在全部恶性肿瘤中的前列[1]。中国是世界上肝癌发病率最高的国家，且有逐年上升的趋势。多数肝癌患者确诊时已属中、后期，且相当的患者已经出现了肿瘤转移[2]。中心静脉置管(Central Venous Catheter, CVC)是危重患者建立静脉通道的重要手段，被广泛用于需要长期静脉输液、肠外营养的患者，可有效降低反复穿刺给患者带来的痛苦，也减轻了护士的护理工作[3]。但有时出现拔管困难，如处理不当，容易导致导管断裂，损伤血管的发生[4]。本文回顾性分析本院2012年1月—2015年8月收治的肝癌行颈内静脉穿刺患者1236例患者的临床资料，旨在分析中心静脉置管拔除困难的原因，并提出相应的护理对策。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年1月—2015年8月收治的肝癌行颈内静脉穿刺的1 236例患者。其中男772例，女464例；年龄53～78岁，平均(56.5±11.2)岁；住院时间12～32 d，平均(17.5±5.8) d; 静脉置管深度为13～17 cm, 留置时间为5～16 d，平均(7.9±3.8) d。纳入标准：合并无凝血功能障碍、感染、糖尿病等；术后均经病理学证实；知情同意。排除合并其他恶性肿瘤，严重心肺功能不全、感染者。

1.2方法

置管方法：患者取平卧位，在其肩下垫一小枕，指导患者头偏向置管对侧，以利于操作及颈内静脉充分的伸展。取右侧胸锁乳突肌中路置管(百盛公司生产的7FX中心静脉导管)。以患者右侧颈部正中为穿刺点，以此为中心采用乙醇、聚维酮碘采用进行消毒。颈部铺一块孔巾，采用2%的利多卡因行局部浸润麻醉。在无菌探头的引导下刺入颈内静脉，见回血后退出针芯，置入导管，到达预定位置后退出导丝，连接肝素盐水注射器。术后采用3 M伤口敷料行局部处理。使用高黏度、大分子药物时，结束前采用20～50 mL 0.09%氯化钠冲洗。输注深静脉高营养液时，每4 h用20 mL 0.09%氯化钠冲管1次。输液结束前，采用0.025万单位肝素脉冲封管。

拔管方法：患者取平卧位，在其肩下垫一小枕，指导患者头偏向置管对侧。观察穿刺部位皮肤，以此穿刺部位为中心采用乙醇、聚维酮碘采用进行消毒，拆去缝线。护士一手固定导管，另一手抽回血液2 mL，同时拔除导管。拔出后采用3 M伤口敷料行局部处理，嘱患者用食指和无名指按压敷料10 min，拔管后静养30 min。

1.3观察指标

记录拔管困难例数；统计患者一般临床资料，包括：性别、年龄、体质指数(BMI)、住院时间，穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎等。分析这些因素与肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的关系。

1.4统计学方法

统计分析所有资料采用SPSS 18.0进行分析处理，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示并行t检验。多因素分析采用Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析

1 236例患者发生拔管困难26例(2.10%)。拔管困难组与拔管顺利组在穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎存在显著差异(P<0.05)。见表1。

表1　肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的单因素分析　例

2.2多因素分析

将上述有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，结果显示穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎是肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的独立危险因素。见表2。

表2　肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的相关因素Logistic回归分析

3讨论

中国作为肝癌的多发国，每年多达35万患者死于肝癌，其中90%以上为原发性肝癌患者[5]。肝癌患者常常需要进行大量的液体输注及营养补给，中心静脉置管可反复穿刺给患者带来的痛苦，被广泛用于临床[6]。但中心静脉置管得发生在一定程度上限制了其应用。本文对本院肝癌患者行中心静脉置管后拔管困难的原因进行分析，发现穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎是肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的独立危险因素。

穿刺损伤是中心静脉置管时常见的现象，主要是由于穿刺导管可能损伤血管周围结缔组织，导致硅胶管与皮下结缔组织粘连，从而导致拔管时阻力增大，造成拔管困难。因此，针对穿刺时穿刺损伤的患者，拔管时不能强行拔除导管，可先紧捏靠近皮肤处的导管小幅度脉冲式拔管，如果拔管阻力仍较大，可插入导丝，捏住靠近皮肤处的导管向外牵拉[7]。本研究结果表明，导致穿刺时穿刺损伤的发生与患者血管状况、基础疾病、导管因 素和护士水平等相关。因此，对于存在锁骨下静脉夹角或闭锁，存在血管变异、机械性静脉炎等患者，穿刺时应格外小心。此外，导管过于粗大和血管不匹配也是导致穿刺损伤的重要原因之一，且导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的机械损伤更易形成静脉血栓，从而造成拔管困难。肝癌患者体内的肿瘤细胞和巨噬细胞刺激血小板导致血栓形成加快，也是导致拔管困难的危险因素之一[8]。同时护士也应提高自身的业务水平，定期对护士进行培训，召开座谈会分享经验。

患者拔管时过度担心可导致血管痉挛和血管收缩的发生，硅胶管在颈内静脉内受压增加，导管与血管内膜的摩擦，加大了拔管时的难度[9]。因此，对于过度紧张的患者，护士应及时向患者解释拔管的目的，告知患者拔管并无痛苦，不会造成严重的并发症，叮嘱患者放松心情，解除患者的心理负担，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，拔管时与患者聊家常，让患者放松下来。对于拔管过程中过度紧张的患者，应暂缓拔管，或导管内注入温生理盐水以缓解血管痉挛，待患者心情舒缓时再行拔管[10]。

血栓性静脉炎是一种急性非化脓性炎症，是中心静脉置的常见并发症。由于肝癌患者术后或治疗期间长期卧床，身体免疫力下降严重，常需要高浓度静脉营养，易于形成血栓；长期置管导致局部血管炎症性反应，损伤内皮细胞，释放组织因子，起到促凝作用[11]。因此，应采取以下的措施: ① 加强护士巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体; ② 鼓励患者多下床活动，提高免疫力，对肝癌合并脾脏切除的患者，定期检测血小板，防止血栓的形成; ③ 注意冬季保暖，注意对置管侧的保护，降低对血管内壁的机械刺激; ④ 叮嘱患者在置管处出现酸胀、疼痛等不适感觉时及时报告护士; ⑤ 鼓励患者增加水分摄入，多食含丰富维生素、高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食。

随着肝癌患者发病率的逐年升高，中心静脉置人数不断增加，这就对护士有较高的技术和素质要求，穿刺时尽量一次到位。因此，医院应加强对护士的培训工作，增强护士的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功[12]。

综上所述，穿刺时穿刺损伤、拔管时过度担心和血栓性静脉炎是肝癌术后患者中心静脉置管拔除困难的主要原因，护士应有针对性的采取措施，降低拔管困难的发生。

参考文献

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Causes and the nursing countermeasures of extubation difficulty of liver cancer patients with central venous catheter after operation

ZHANG Haizhen

(DepartmentofTumorSurgery,GeneralHospitalofFuxinMiningGroup,Fuxin,Liaoning, 123000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore causes and the nursing countermeasures of extubation difficulty of liver cancer patients with central venous catheter(CVC) after operation. MethodsA total of 1236 liver cancer patients with CVC were recruited in the research. The cases with extubation difficulty were recorded, and related factors of extubation difficulty were analyzed. ResultsOut of 1236 patients, there were 26 cases(2.10%) with extubation difficulty. Needle puncture damage, excessive worry and extubation thrombophlebitis were independent risk factors of extubation difficulty for liver cancer patients with CVC. ConclusionThe causes of extubation difficulty for liver cancer postoperative patients with central venous catheter are needle puncture damage, excessive worry and thrombophlebitis, and the nurse should takecorresponding measures to reduce the extubation difficulty.

KEYWORDS:liver cancer; central venous catheter; extubation difficulty; countermeasures

收稿日期:2015-12-14

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-060-03

DOI:10.7619/jcmp.201602019