多元COX模型分析影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素及护理对策

师　婷, 查　元, 李　琳

(第四军医大学西京医院 肝胆外科移植中心, 陕西 西安, 710032)



论著

多元COX模型分析影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素及护理对策

师婷, 查元, 李琳

(第四军医大学西京医院 肝胆外科移植中心, 陕西 西安, 710032)

摘要:目的探讨影响肝移植手术后患者出现皮肤压疮的危险因素及护理对策。方法回顾性分析103例行肝移植手术患者的临床资料，皮肤压疮者37例，采用单因素与多元COX回归分析的方法采集影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素，提出具体护理对策。结果经Pearson单因素分析，压疮组与对照组在体重、手术时间、Braden评分、血清总蛋白、人血白蛋白、术中失血量方面均有显著性差异(P<0.05); 影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素为手术时间、Braden评分、术中出血量；压疮组患者护理后SF-36生活量表各维度评分均较护理前有显著提高(P<0.05)。结论实际手术过程中应对影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素加以控制，提出有效的护理对策，降低皮肤压疮的发生率，改善患者生活质量。

关键词:肝移植手术; 皮肤压疮; 影响因素; 多元COX模型; 护理对策

肝移植患者由于术前病情危重，常伴随低蛋白血症、腹水、黄疸以及营养不良等方面的症状，而且肝移植手术持续时间长，急性压疮发病率处于较高水平[1]。由于患者长时间使用免疫抑制剂及术后使用大量的激素类药物，机体抵抗力急剧下降，皮肤易导致出现感染症状，对压疮的愈合极为不利，那么大大增加了肝移植患者发生皮肤压疮的防治难度[2-3]。若要对肝移植术后患者发生皮肤压疮进行有效防治，那应首先科学分析影响因素。本研究采用多元COX回归模型对影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的相关危险因素进行分析，提出护理对策，现报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料

回顾性分析2010年6月—2015年6月入住本院的103例行肝移植手术患者临床资料，其中发生皮肤压疮者37例，其余为未发生皮肤压疮者。压疮组37例，男22例，女15例；年龄43～69岁，平均(51.18±5.62)岁；Ⅰ期压疮患者15例，Ⅱ期压疮患者18例，Ⅲ期压疮患者4例。对照组，即未发生皮肤压疮组66例，男39例，女27例，年龄45～68岁，平均(49.02±3.77)岁; Ⅰ期压疮患者24例, Ⅱ期压疮患者33例，Ⅲ期压疮患者9例。2组患者在一般资料方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1压疮的分期方法：Ⅰ期压疮：局部皮肤发红，但是皮肤保证完整，此期病变可逆；Ⅱ期压疮：此时皮肤组织会进一步出现恶化而形成压迫性皮炎，且皮下出现水泡；Ⅲ期压疮：溃疡达到深层组织，一般呈现灰白黄色; Ⅳ期压疮：溃疡十分严重且广泛，深入至肌层组织中[4]。

1.2.2Braden评分方法：采取2003年经修订的Braden评价量表，其主要包括感觉状况、潮湿状况、活动状况、移动状况、摩擦状况、体型状况以及皮肤类型状况七个方面的内容，诊断界值为19分[5]。

1.2.3生活质量评分方法：采用SF-36生活量表对2组患者护理前后生活质量进行评价，该量表主要包括8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及精神健康，每个维度的评分为0～100分，分值越高，则表明患者生活质量越佳。该调查问卷信度为0.84，Cronbach′s α系数为0.968[6]。

1.2.4收集资料：2组患者资料如性别、年龄、体重、手术时间、Braden评分、血清总蛋白水平、术中失血量、体温及疼痛评分。

1.3统计学方法

2结果

2.1影响肝移植术后患者出现皮肤压疮因素的

Pearson单因素分析

经Pearson单因素分析，压疮组与对照组在体重、手术时间、Braden评分、血清总蛋白、人血白蛋白、术中失血量方面的差异显著(P<0.05)，2组在性别、年龄、体温及疼痛评分方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

±s)

与对照组比较，*P<0.05。

2.2影响肝移植术后患者出现皮肤压疮因素的

多元COX分析

将Pearson分析具有统计学差异的因素代入多元COX回归模型中，最终得出影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素为手术时间、Braden评分、术中出血量，见表2。

2.3压疮患者组护理前后SF-36生活量表

评分对比

经护理，压疮组患者护理后SF-36生活量表各维度评分均显著大于护理前(P<0.05)，见表3。

3讨论

3.1术后皮肤压疮发生的危险因素分析

相关研究结果显示，手术后可以立刻观察到Ⅰ期压疮能够快速发展为更加严重的压疮，不仅同压力损伤存在较为紧密的关联性，而且与压力解除之后的组织再灌注损伤存在一定的联系[7]。

表2　影响肝移植术后患者出现皮肤压疮影响因素的多元COX分析结果

±s)

与护理前比较，*P<0.05。

所以说，术后应该立刻观察到不褪色的红斑患者进行重点防治，以有效预防压疮的进一步发生。不同的血清蛋白水平患者压疮的发生率也存在显著差异，血清白蛋白水平显著小于正常患者发生皮肤压疮的可能性越大。对于肝移植患者而言，患者全身情况不容乐观，很多肝病患者伴随低蛋白血症[8-9]。所以，肝移植患者比其他手术患者更易发生术中压疮。本研究通过Pearson单因素分析结果可知，患者术前Braden评分、手术时间、术中出血量、血清总蛋白量以及白蛋白量皮肤压疮发生的高危因素。此结果提示，Braden评分分数大于19分、手术时间、术中出血量较大的患者，术中更易于出现皮肤压疮症状。然后将单因素分析存在统计学差异的因素代入多元COX回归模型中，经分析，只有手术时间、Braden评分分数、术中出血量3个因素为影响肝移植术后发生皮肤压疮的高危因素。患者手术时间越久、术中出血量越大，血流动力学水平改变程度也就越大，与此同时，术中由于输入大量的低温库存血液，大量冷盐水冲洗体腔，外周血运不理想，从而使得受压区域学供减少极易出现皮肤压疮。相关文献资料报道称，术中皮肤压疮最为重要的易感因素就是压力，而且与手术持续时长存在较为密切的关联性。

3.2护理对策

加强术前皮肤的评估及护理。对Braden评分量表进行正确、熟练地把握，构建皮肤管理以及术中急性压疮的监控系统，使得皮肤压疮监控具有系统化。积极做好术前皮肤保护，注重与患者及其家属之间的沟通，并向其说明皮肤损伤的危险性以及后果，以取得患者及其家属的共同理解与配合。

严格交接班制度，提高护理预见性。术前应与手术室认真地交接患者的皮肤情况，提高皮肤损伤的预见性。在实际过程中，可预防性使用水胶体敷料贴于患者骶尾部与足跟部，对局部皮肤发挥较为理想的保护性效果，降低压疮的临床发生率。监护室护士在将麻醉床进行准备的时候，铺好预防压疮的气垫床，而且在一次性中单上加以自制棉质柔软的布中单或者棉垫，这样做的目的就是为了增强床单的透气性以及舒适程度，以最大限度地对受压皮肤加以保护[10]。此外，改变体位，按摩受压部位：手术过程中，患者的背部、骶尾部除给予软垫外，无法再对这些部位进行其他护理。因此，手术一结束，巡回护士应及时改变体位，以解除压力并对其背部从上到下进行按摩，特别是骶尾部，并做好交接班[11-12]。

加强术中体温监测及保暖。肝移植手术患者，术中由于供体需低温保存，供受体血管吻合过程中需用低温液体灌注，导使患者术中处于低温状态。文献报道，低体温时，机体关闭外循环，使受压区域血供减少，导致压疮形成。因此动态监测术中体温，及时地调整保温专置，防止患者低温引起躯体血液循环不良，皮肤抵抗力下降继发压疮。用Warm-touch 5200充气控温毯来调节控制患者在手术部位以外的躯体体温，术中输入的液体通过加温系统加温，温度调节到40 ℃, 库存血液输入前先自然复温，冲洗体腔的液体要先加温，避免低温带来一系列的并发症。

术后皮肤损伤的评估及护理干预[13-14]。主要包括如下措施: ① 术后患者返回至病房的时候，应该同手术室护士认真地进行交接，并注意对患者术后皮肤损伤程度进行综合性评估，积极地做好记录。② 定时进行翻身，这能够有效缓解局部受

压，即在术后患者各项生命体征保持稳定的情况下，应该尽早给予翻身侧卧30～45°，以有效缓解术中受压大小。③ 按照皮肤情况做到每1～2小时翻身并缓缓地按摩受压的部位，尤其是骶尾部、足跟部等部位。④ 注意保持床单的整洁性、渗液或者渗血等，并注意及时更换。⑤ 使用温水将皮肤进行擦拭。通过上述护理，患者症状及生活质量明显得以改善。

综上所述，影响肝移植术后患者出现皮肤压疮的危险因素包括手术时间、Braden评分、术中出血量，实际手术过程中应对这些因素加以控制，并提出有效的护理对策，降低皮肤压疮的发生率，改善患者生活质量。

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Risk factors for skin pressure ulcers of liver transplant surgery patients by COX model multivariate analysis and its nursing countermeasures

SHI Ting, CHA Yuan, LI Lin

(TransplantationCenterofHepatobiliarySurgery,XijingHospitalofTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shanxi, 710032)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate risk factors for skin pressure ulcers of liver transplant surgery patients and its nursing countermeasures. Methods Clinical data of 103 routine liver transplant patients in our hospital was retrospectively analyzed, and skin pressure ulcers occurred in 37 cases. COX regression analysis was applied to analyze risk factors that affected liver transplant patients with skin pressure sores, and specific nursing was proposed. ResultsPearson univariate analysis showed that there was significant difference in weight, operation time, Braden score, serum total protein, serum albumin and intraoperative blood loss in the pressure sores group and the control group (P<0.05). The risk factors of skin ulcer in two groups were operation time, Braden score, and intraoperative blood loss (P<0.05). After nursing, the scores of SF-36 life scale in the pressure sores group were significantly higher than the treatment before (P<0.05). ConclusionThe risk factors that influence the pressure sores of liver transplant patients should be controlled in surgical procedure, and effective nursing strategies should be proposed to reduce the incidence of skin pressure sores and improve the quality of life of patients.

KEYWORDS:liver transplant surgery；skin pressure sores；influencing factors；multivariate COX model；nursing strategy

通信作者:李琳

收稿日期:2015-08-30

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201602001