研究生培养与住院医师规培并轨后整形外科临床教学对策

余道江，赵天兰

(苏州大学附属第二医院整形外科,江苏 苏州 215004)

研究生培养与住院医师规培并轨后整形外科临床教学对策

余道江，赵天兰

(苏州大学附属第二医院整形外科,江苏 苏州 215004)

目前，医学研究生教育正处于深化改革阶段，要求“四证合一”。整形专业研究生临床教学面临新的挑战，传统的2年专业课的临床教学与实践时间被压缩为6个月，需要探索新方法以适合教学改革和提高教学质量。随着智能手机的普及、微信的广泛使用，建立微信群在线学习已成为现实，该文探讨了整形外科专科特点结合微信群自身优势对微信群应用于整形外科研究生临床教学的实践效果。

微信群；整形外科；研究生；临床教学

2013年5月国家卫生和计划生育委员会、教育部联合发文批准了第一批64所临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点高校。此举明确了住院医师规范化培训与学位教育相结合为核心的临床医学硕士研究生教育改革开始进行，正式开展并轨工作，逐步实现“四证合一”。即考核合格后，研究生毕业可以同时获得硕士研究生学历证书、硕士学位证书、执业医师资格证书及住院医师规范化培训考试第一阶段合格证书[1,2]。这种“双轨合一”创新模式的医学研究生教育改革极大地节约了教育资源，有利于满足社会对高水平医师的需求，

1 整形外科临床教学改革背景

目前，我国临床医学执业医师队伍具有研究生学历的仅占7.5%，职业素质亟待提高。并轨后，可以加快高层次临床医学人才的成材，以不断满足社会的需要，值得肯定[3]。此种创新的医学研究生教育模式也与国际医学教育模式渐渐接轨，如美国的临床医师培养大概分为4个阶段，即通识教育、医学院校培养、住院医师培训和专科医师培训，4个培养阶段非常系统连贯，确保了临床医师培养的高质量。美国医学院的毕业生参加3年住院医师培训，合格后获得行医执照是具备独立行医资格的最基本要求，也就是说住院医师培训是成为全科医生的前提，若想成为更高级别的专科医师，则需要参加进一步的专科培训，内科为3～5年，外科则需要5～8年[4,6]的培训时间。因为国情的原因，我国的医学教育体系比较复杂，学制差别很大，学校教育属于教育部们管辖，但住院医师的规范化培训是卫生部门组织进行，很长一段时间内，医学学校教育与规范化培训教育没有被很好地协调与统一。参照西方住院医师培训模式，临床专业学位研究生的培养目标主要是住院医师规范化培训，实现第一阶段(通科培养)的要求，但对于部分三级学科的专业如整形外科、血管外科等学科来说，研究生的临床教学面临新的挑战：传统的2年专业课的临床教学与实践时间被压缩为6个月，需要探索新方法以适应教学改革和提高教学质量。我们将整形外科的特点结合微信群的自身优势，对微信群应用于整形外科研究生临床教学进行探讨，以期能完成新的教改目标。

2 整形外科学科特点

整形外科是三级学科，属于外科学专业的一个分支，以组织移植为手段，对先天、后天的组织缺损、畸形等进行修复、矫正，恢复其功能及外形，或对正常形体进行雕塑，以获得更佳的外形或功能。整形外科有以下特点：①治疗内容与其他学科交叉多，传统学科的治疗范围是以人体解剖部位来划分的，而整形外科是以组织、细胞、人工材料、器官等移植为基础及内容的新型、边缘学科，其治疗范围随着诊疗手段的改进、生物医学工程学、组织工程学、基因工程学的发展而不断扩大或改变。整形外科几乎与所有外科学科均有联系，与皮肤科、眼科、口腔颌面外科、乳腺外科、血管外科、骨科等学科的联系尤为紧密。对一个刚刚进入临床的研究生来说，要在一个如此短的时间内掌握如此繁多的专业内容及知识点，非常困难，客观上也要求进行教学改革。②功能修复与外观改善相统一，功能的修复重建是“雪中送炭”，外观的美容性改善是“锦上添花”，社会的发展和人民生活水平的提高，对临床治疗效果的要求也日渐增高，要求整形手术具备功能与形态的统一。对于修复重建来说，精确、无创、解剖上的恢复与功能重建是最佳疗效的基础，所以，整形外科医生需要充分的围手术期准备，详细的手术方案设计，寻找最佳的修复时间、修复方式。比如：对于手部的深度烧伤所导致的瘢痕挛缩，需要尽可能提前干预与治疗，以减少继发功能障碍及获得远期最佳治疗效果；手术方案设计时，修复方式的选择需要考虑病人的耐受程度、远期功能改善程度、远期外观改善效果等，一般而言，皮瓣修复效果优于植皮，邻近皮瓣外观优于远位皮瓣。对于美容而言，通过美容手术对正常形体进行重新塑造以获得更佳的外观，进而增强患者的自信心，提高生活质量，也是整形外科的重要组成部分，而这些美容性治疗，不仅要求整形外科医生具备坚实的修复重建技术基础，还必须具备随机应变的能力，在临床诊疗中，能依据患者或求美者的要求，制定个性化的治疗方案。这些美学形态方面的基础知识点，比如“三庭五眼”、“鼻黄金点”等，用传统教学方法很难使研究生真正理解、记忆并应用于临床诊断。③治疗方案的不确定性，对于传统外科来说，学科历史悠久，病种及治疗方案均相对成熟、固定；而对于新兴的整形外科来说，每个病人的病损程度不同、个人的心理预期及要求也不同，因此治疗方案很少相同，虽然整形手术有基本操作原则：无菌、无创、无张、无血肿，但灵活、创新的手术方式对治疗结果有直接的影响，因此，整形外科手术术式的选择需综合考虑。在临床教学时，只能突破传统教学理念，进行个案教学，以点带面。④与心理学紧密关联，整形外科患者常因有不同程度的心理创伤，或因对美容方面知识的缺乏，往往有不切实际的美容心理预期及要求，甚至在求诊时，手里拿着明星画报，要求再造。所以整形外科医生在给患者纠正畸形、修复缺损的治疗时，要重视其心理治疗，恢复他们的自信心，改善他们的精神状态。心理疏导后再进行治疗，对于每个受医者个体而言，整形外科医生必须回答“能不能与需不需要手术，如何手术”。⑤学科发展的快速性，该学科包括整形外科、美容外科两部分，近10年，整形外科领域发生了巨大变化，一是由过去的修复重建类病人占绝对多数，到现在的美容类治疗增长到80%以上；二是这些美容类治疗中，注射美容的贡献量最大，甚至达50%以上。对于这些美容类治疗知识的传授，仅凭文字很难达到精确描述，也很难用传统的教学方式对年青医师或研究生进行有效的临床教学。尤其损伤更小、恢复更快的微整形随移植材料的发展及移植技术的进步，呈井喷式发展，从该专业发展的广度、深度及速度来讲，也需要进行相应的教学改革。

3 整形外科临床教学的局限性

整形美容涉及面广、专业性强，实践操作能力要求强，对学生综合素质要求高。但由于本科教学阶段时整形外科为非主干课程，临床见习和实习时整形外科教学的课时数相对较短，部分医学院校甚至不安排整形外科的临床见习和实习。因此，许多医学院校的优秀毕业生缺乏对整形手术的认识，有的甚至认为整形外科就是重睑、隆鼻、隆胸、抽脂等一些简单的整容手术。此外，整形外科学作为外科学下的三级学科，除了基本的外科学知识和技术，同时还拥有大量抽象的知识和信息，如手术技巧、审美观念、个性化设计和无创操作，这方面的知识通过简单的解释和文字资料很难准确、清晰地描述。传统灌输式的教学方法为系统性传授医学知识，采用SP(standard patient),容易导致学生在学习过程中死记硬背，忽略发散性思维，造成理论与临床实践之间的脱节。灌输式加PPT教学模式教学方法，也有信息少，缺乏直观的缺点，忽略了调动学生的主动性和积极性。此外，很多学生没有临床经验，甚至没有实习、见习经历，他们很难真正理解这些手术的精髓，这样的学生在临床工作中往往表现不佳[7-9]。

4 整形外科教学改革探索

“双轨合一”的医学研究生教育改革后，整形外科研究生的临床教学时间明显缩短，由传统的2年专业课的临床教学与实践时间被压缩为6个月，若不进行教学方法与教学手段的改革，毕业的整形外科研究生的专业知识及动手能力将大幅下降。为此，我们探索应用微信群在线学习的功能来适应教改，并进一步提高研究生的实际临床工作能力。

微信群是近年新出现的一种半封闭式社交平台，在群主的调控下，其成员进出相对自由，群内信息公开，群外屏蔽，具有半封闭系统的特点；作为社交平台，其具有反馈及时性、互动性的特点；以手机作为载体，与传统电脑相比具有体积较小，待机时间长，观看便携的特点，连接网络后，可以浏览网页链接，上传、下载电子书，观看照片、视频和音频文件的播放等。所有这些特点都为微信群作为教学手段打下了客观的软、硬件基础。在实际操作中，具有友好的用户界面，通过触摸屏完成移动和选择页面上的微信群，放大、缩小画面，选择点击某个群成员后，可以对图片或语音进行回放、回看，到完全理解为止，若还不能完全掌握，可私聊、询问授课者，而又不会影响授课的进度。

4.1 微信群用于整形外科的理论教学

进入21世纪后，生命科学发展极为迅速，细胞生物学、基因工程、转基因技术、核转移技术、胚胎干细胞的诱导分化、组织工程、克隆技术等快速发展，尤其是近年来脂肪组织来源的血管外基质(SVF)在临床的大量应用，整形外科学出现了革命性的飞跃。范围广泛的基础理论知识及更新速度极快的新知识点，需要整形外科医师不断学习、不断研究，扩充知识量，和临床实践紧密结合，在理论指导下进行临床实践，再对实践进行总结、完善理论，周而复始，方能成为一个合格的整形外科医生。一般说来，培养一名合格的整形外科医生需要10～15年的时间。如何在很短的时间，让学生有更多的整形外科专业知识和技能，以适应新的研究生教学改革需要，是整形外科临床教育工作者急需解决的问题。传统的临床教学模式已经无法完全满足这一要求，采用基于问题的学习(Problem-based Learning，PBL)模式虽然可以帮助学生培养临床思维，培养独立解决问题的能力，但不能反映抽象理论知识，不能使抽象的理论形象化和具体化[10]。微信群的出现将使得整形外科的专科教学得到改变，无论是采用传统教学方法还是以问题为导向的新式教学模式，在理论教学阶段，微信群可以被引入到教学过程中，例如手术视频、上课的PPT、典型案例图片、相关专业知识的文献资料等，在授课之前发送于微信群里(授课时间可机动，群内消息预告)，在讲课过程中，教师可以与学生保持及时、有效的互动。使用多任务模式下的微信群，可以就一个问题打开不同的数据资料，给予系统、全面的教学，比如对上睑下垂讲解时，可以打开预先上传的数据库链接，进行三维眼部解剖学教学，尤其是触摸屏可以方便、多角度、对局部解剖进行细致的学习，还可以使用微信群里视频功能动态地对比术前和术后的效果，动态显示上睑下垂的分类、手术方式等，从解剖、病理、生理等多方面、多角度讲解上睑下垂，提高教学效果。教学过程中，网络连接后，这种多媒体电子网络平台的多条路径，让学生可以简单地从人机交互界面和可选路径快速访问大量信息，避免了传统医学教科书作为主要载体，内容通过图片表达，信息量小、查阅不方便的缺点[11]。通过微信群进行整形外科知识的理论教学，可以使抽象的理论可视化、形象化、具体化，使学生在新的教学改革实施后，能够在一段相对较短的时间内了解整形外科诸多分支许多的内容，并能贯穿起来学习，有一个整体的概念，从而使学生的思维清晰，简单易学。这种短期、高效的教学效果，可以弥补一些整形专业研究生培养与住院医师规培并轨所致的专科课时的不足。

4.2 微信群用于整形外科的实践教学

对于进入临床的研究生来说，在临床实践中会遇到与教科书不完全一致的症状、体征，有些是非典型性病例，有些是病人本身有多种基础性疾病，各种疾病互相影响，临床表现复杂多样，这种情况下，使用微信群进行有针对性的个案讨论，综合分析，制定完善的治疗方案，会取得良好的教学效果。对于整形外科专业来讲，一个接受整形美容手术的患者，常常需要做多个部位，术前需要根据患者的身体状况、具体要求，进行取舍及统一规划，包括手术的次数、顺序、麻醉方式、每次手术之间的康复治疗、每次手术方法的选择等。在教学过程中，带教老师可以就患者的特点提出问题，诱导学生进行深入探讨，进而花更多时间进行案例分析，理论联系实践，有目的地诱导学生把所学的知识点串联起来，运用所学知识综合判断，完成对患者的诊断及治疗方案的设计，激发他们的学习兴趣及成就感，提高教学效果。整形外科由于其特殊的学科特点，特别强调手术方法和手术技巧，但在进行实践教学时，因为很多手术是在局部浸润麻醉下进行的，麻药内常加有肾上腺素以减少出血，保证手术视野清晰，常需要在较短时间内完成手术以减少伤口出血、肿胀等带来的不便；而且在患者清醒状态下，进行操作教学讲解时，术者也要考虑到患者的心理接受程度。所以在进行临床实践教学时，需要带教老师在很短时间内完成手术技巧的讲解，所以在术前通过微信群上传既往的手术过程，对很难解释的手术方法和手术技巧进行很好的讲解；术中对关键部分进行讲解并录像，再次上传于微信群；术后进行回放、对比，要求学生找出两次手术的共性及差异之处。例如鞍鼻畸形患者可以使用微信群的摄像、上传功能，床边拍照，然后使用手机自带的“天天P图”等相关软件，或用电子笔绘图模拟鼻整形术后效果，明确指出鼻部亚单位的改变点，尤其是额鼻角、鼻面角、鼻尖点等抽象性概念，术中告知学生如何技巧地改变这些美学关键点，术后再进行对比，要求学生找出术前后的变法。通过这种教学手段，使整形外科研究生能在学制并轨后有限的教学时间内快速、有效地掌握整形外科专业的手术方法和手术技巧。

4.3 利用无线网络和微信群的移动终端特性实现“以学生为主体、学习能力培养为目标”的教改目标

在整形外科的理论和实践教学中，利用微信群可以得到传统教学手段无法取得的成效。利用微信群移动终端平台的特性，通过WiFi将网络资源引入整形外科的临床教学，给教师和学生提供了新的、高效的、移动和创造性的教学与学习方式，既激发了学生和教师利用新技术的潜力，又可拓展学生的视野，提高教学内容的广度与深度。通过建立的半封闭式的微信群交流平台，临床带教老师根据教学内容和要求，设计问题和临床案例分析，提供网络数字化教学资源库，诱导学生们查阅资料，主动思考，教师进行必要指导和纠正；学生之间可以相互讨论、互动学习，建立良好的学习氛围；老师也可以通过浏览微信群准确了解学生对某一知识点的掌握情况，进而有导向性地补差、补缺。例如，设置“面部犬咬伤处理原则”的问题并通过网络上传相关文献后，让学生进行阅读后相互讨论，最后各自给出答案，带教老师通过浏览学生们的微信讨论记录，可以准确判断学生们对该知识点哪个部分进行了深入的探讨，了解学生的兴趣点，加以诱导，调动学生们的学习兴趣及积极主动性。对于理解困难和尚有争议的问题，学生可以在任何时间，通过网络资料库进行查询。这可促进学生自主研究性学习，提高学生发现、分析和解决的实际能力，进而提高学生的主动学习能力，这有可能成为未来主动学习的主要形式。对于整形外科专业研究生来说，需要在较短的时间内掌握大量的专业知识，主动学习的能力尤为重要。

4.4 微信群用于教学的弊端

当然，新的科技给人们的工作学习带来便利的同时，也会产生一些弊端。微信群是一个多用途的信息沟通平台，一方面走进课堂给临床教学带来极大便利，而另一方面也不可避免地带来了一些新的问题。微信群的高信息量让学生们在信息选择面前，必须有较高的自控力，能高效滤过大量“垃圾信息”，集中精力选择有用的信息；否则，可能适得其反，会耗费学生们大量精力，增加他们的学习的负担和压力；对带教老师来说，既要鼓励学生们自己查找资料，培养学生们主动学习的能力及兴趣，也要做好诱导及监督，也额外增加了带教老师的负担。此外，考虑到微信群教学时网络流量的消费，在没有开通免费WiFi的场所目前还无法在教学上做到大范围的普及。这些都是今后我们把微信群引入到整形外科临床教学时需要面对和解决的问题。

时代在发展，科技在进步，教学工具也必然要引进、并逐步走向现代化，微信群作为移动终端平台，必将进一步推动整形外科临床教学信息化，使教学和学习都不再受地域、时间限制，提高了课堂教学效率，促进了学生在学习中主体地位的形成，促进了个性化教学主导地位的推广。整形外科医生应充分利用这一高科技产品为临床教学服务，在目前整形专业研究生培养与住院医师规培并轨所致的专业专科课时的不足的情况下，适应整形外科临床教学改革。

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[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Clinical Teaching Strategies of Plastic Surgery after Unification of Postgraduate Cultivation and Residency Standard Training

YU Dao-jiang,ZHAO Tian-lan

(Department of Plastic Surgery,Second Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215004,China)

The reform of medical graduate education is in a stage of deepening and the motivation is “unity of four cards” recently.As a result,clinical teaching of plastic surgery face new challenges.The clinical teaching and practice time is cut from traditional two years to six months,and we need to explore new methods to suit the teaching reform and improve teaching quality.With the popularity of smart phone and micro-channel,the establishment of micro-channel group to study online has become real.In this paper,we discuss the practical effects of micro-channel group in clinical teaching of plastic surgery,in consideration of the convenience of micro-channel group and the characteristic of plastic surgery.

micro-channel group;plastic surgery;graduate;clinical teaching

余道江(1982-)，男，博士，副主任医师，研究方向：整形外科、修复重建。

R 62-4

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.12.021

来稿日期：2016-08-30