乙型肝炎肝硬化合并新型隐球菌败血症1例

张　志，李雅楠

(河北医科大学附属石家庄市第五医院检验科，河北 石家庄 050021)



乙型肝炎肝硬化合并新型隐球菌败血症1例

张志，李雅楠

(河北医科大学附属石家庄市第五医院检验科，河北 石家庄 050021)

1病例介绍

患者女，60岁，HBsAg阳性10年，尿黄1年。因腹胀40 d，双下肢水肿7 d，于2015-11-07日入石家庄市第五医院。入院前在当地医院检查血常规：红细胞(RBC)3.33×1012/L、血红蛋白(Hb)114 g·L-1、白细胞(WBC)4.9×109/L、中性粒细胞(NEUT)70.4%、血小板(PLT)80×109/L；乙肝五项：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；肝功能：ALT 195.3 U·L-1、AST 208.6 U·L-1。7 d前出现双下肢水肿，当地医院给予“头孢替安、舒肝宁”静脉输注，3 d后无好转，为进一步诊治转入我院。

入院查体：慢性肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，双下肢中度水肿。腹部CT：平衡期肝脏S3段小低密度，怀疑小肝癌，存在肝硬化，脾大，有少量腹水。胃镜：食管静脉中度曲张，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。血常规：RBC 4.9×1012/L、Hb 114g·L-1、WBC 4.9×109/L、NEUT 70.4%、PLT 80×109/L。肝功能：ALT 121 U·L-1、AST 106 U·L-1、ALB 22.5 g·L-1、GLB 35.8 g·L-1、TBIL 56 μmol·L-1、DBIL 44 μmol·L-1、IBIL 12 μmol·L-1、ALP 110.00 U·L-1、GGT 69.0 U·L-1、CHE 1283 U·L-1、PA 20 mg·L-1，CRP正常，AFP 408.8 ng·mL-1，HIV抗体阴性。诊断：①HBeAg阳性慢性乙型肝炎，中度；②乙型肝炎肝硬化失代偿期，Child B级腹水，门脉高压症，脾功能亢进，食管静脉中度曲张；③原发性肝癌？ ④慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。治疗：保肝、降酶、降黄，给予维生素C静脉注射，复方甘草酸苷、甲硫氨酸维B1静脉输注，给予螺内酯、呋塞米利尿，辅以红外线、局部熏洗治疗促进肝细胞恢复，给予奥美拉唑针静脉输注抑制胃酸。11-09日，HBV DNA 3.13×106IU·mL-1，病毒载量高，提示病毒复制活跃，给予恩替卡韦口服抗病毒，并给予白蛋白静脉输注，以加强支持治疗。

11-15日，患者因受凉体温升高，达38 ℃，抽取血标本进行血培养，给予吲哚美辛栓50 mg直肠给药2 d。11-19日，体温升至39 ℃，出现发冷、寒战，血常规：RBC 2.59×1012/L、WBC 4.94×109/L、NEUT 83.2%，PLT 55×109/L；肝功能：ALT 53 U·L-1、AST 56 U·L-1、ALB 27.9 g·L-1、GLB 32.7 g·L-1、TBIL 50 μmol·L-1、DBIL 39 μmol·L-1、IBIL 11 μmol·L-1、ALP 96.00 U·L-1、GGT 58.0 U·L-1、CHE 1110 U·L-1、PA 39 mg·L-1；ALT、AST下降，ALB较入院时增加，但仍为低白蛋白血症，提示补充白蛋白；肾功能：BUN 12.0 mmol·L-1，Cr 168 μmol·L-1，UA 339 μmol·L-1；T淋巴细胞：CD3+44.4%、CD4+25.0%、CD8+16.5%，提示机体免疫力低下；C反应蛋白(CRP)57.2 mg·L-1，提示存在感染；肺部CT：右肺中叶病变，考虑局灶性炎症，少量胸腔积液；头颅MRI检查未见异常。11-19日血培养报警阳性，经鉴别培养为新型隐球菌，涂片墨汁染色阳性，送至外院经质谱鉴定为新型隐球菌，符合率为99.9%。治疗：头孢他啶针1.0，8 h静脉注射一次；伏立康唑口，首次剂量300 mg，12 h再服300 mg，以后 200 mg·d-1，2次/d，口服抗感染治疗，观察体温变化。肾功能损害考虑与感染相关，静脉输注前列地尔改善肾功能。对症治疗后患者体温逐渐正常。

2讨论

新型隐球菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，鸽粪是主要传染源。通过病史可以了解到该患者家中饲养大量鸽子，这是诊断新型隐球菌感染的条件之一。其感染途径以吸入空气中的隐球菌孢子为主，孢子到达肺部，可引起肺部感染，但常为无症状感染，此时隐球菌可被机体清除，也可能隐藏在肉芽肿中。该病的发生与宿主的免疫状况、隐球菌菌株的毒力等有关。当机体免疫功能降低时，菌体由肺经血液播散，可侵犯所有组织器官，主要侵犯肺、脑及脑膜，引起慢性脑膜炎，并常在脑室及大脑导水管周围的灰质处呈占位性病变，也可侵犯皮肤、骨、关节和心脏等。该病好发于细胞免疫功能低下者，如艾滋病(AIDS)、糖尿病、恶性肿瘤患者、肝硬化及结缔组织病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。该病确诊主要依靠病原学证据，脑脊液墨汁染色可找到隐球菌，多次送检可提高阳性诊断率。该患者乙肝处于活动期，CT提示肝硬化，长期肝功能损害可能是发病的诱因。目前新型隐球菌脑膜炎首选治疗方案仍为两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗，但这两种药物均存在一定的肝损害及外周血细胞破坏的副作用，因该患者肝功能受损，故选用毒副作用小的伏立康唑并动态监测肝功能。对免疫功能低下且长时间发热的患者应仔细询问病史并抽取外周血进行微生物学检查，可早日找到病原菌，明确诊断。

[责任编辑：李蓟龙]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.023

中图分类号：R 575.2

文献标识码：C

作者简介：张志(1980-)，男，石家庄市人，硕士研究生，主管检验师。

来稿日期：20160227