在妇幼保健机构引入快速康复外科技术的实践与思考＊

韩旭东

（甘肃省妇幼保健院麻醉科，甘肃 兰州 730000）

在妇幼保健机构引入快速康复外科技术的实践与思考＊

韩旭东

（甘肃省妇幼保健院麻醉科，甘肃 兰州 730000）

甘肃省妇幼保健院2014年3月起在妇科、产科引入推广快速康复外科技术，取得了良好的效果。本文从该技术推广应用的背景、方法、结果方面进行了总结。通过实践阐述了在妇幼保健机构引入该技术需关注的问题。

妇幼保健；快速康复外科；实践

2001年丹麦胃肠外科Kehlet教授提出快速康复外科理念[1-2]。该技术在欧美国家推广应用较好。大大加速了患者的术后康复，缩短了住院时间。快速康复外科技术是指在围术期应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。它是一系列有效措施组合而产生的协同结果。近年来，国内许多医院逐渐引入该技术，在肝胆[3]、胃肠外科[4-5]领域进行了探索和尝试，取得了很好的效果。但在妇科领域的研究较少。2014年3月甘肃省妇幼保健院在西北地区率先引入并在妇科、产科推广快速康复外科技术。取得了良好的效果。

1 目的

妇幼保健机构具有较大的妇科、产科病员群体。尤其是省级妇幼保健机构，随着宫腹腔镜技术的深入开展及产科服务链的不断完善，就诊人数逐年增长。床位紧张问题日益凸显。该院目前有妇科、产科床位500余张。仍不能满足需求。缩短平均住院日便成为了解决床位紧张问题的“良方”。在确保医疗安全和医疗质量前提下，缩短平均住院日，加快床位周转，降低平均住院费用。同时减少围手术期并发症，改善患者舒适度。成为了引入和推广快速康复外科技术的主要目的。

2 方法

2.1 组建项目团队

为了保证该技术的顺利引入和推广，组建了由麻醉、妇科、产科骨干医护人员6人组成的快速康复外科技术团队。

2.2 外出学习

派项目团队前往快速康复外科技术的发源地丹麦哈维德夫医院学习2周。深入了解和学习妇科、产科快速康复外科技术流程。

2.3 推广应用

结合国内及医院实际，经项目团队反复讨论制定妇科、产科快速康复外科技术初步流程。在妇科良性肿瘤患者及剖宫产孕妇围手术期进行推广和应用。

2.3.1 参与部门及人员

由主管业务副院长统一协调妇科、产科、麻醉手术科、医务科、护理部等科室共同参与。

2.3.2 开展前宣教

快速康复外科技术中的许多措施与传统模式围术期方案相比有较大的理念更新。因此，项目组成员对不同科室医护人员分别进行该技术的宣教。同时，制作了统一的宣传彩页及健康宣教课件，由病区护理人员对患者及家属进行宣教。

2.3.3 具体措施

术前：良好的术前宣教；禁食水时间较以往缩短，禁食（固体食物）6h，禁饮2h时即可；术前2h口服含糖液体200～300mL;不常规进行机械性肠道准备。术中：改进麻醉方法，采用短效麻醉剂，保证患者术后快速苏醒；目标导向的液体管理；充分保暖；良好的外科手术技术。术后：多模式镇痛（手术结束前切口局麻药浸润及术后口服镇痛）；早期进食（术后2h）；早期下床活动（术后6h内）；早期拔除尿管（全麻患者术后麻醉恢复室拔除尿管。椎管内麻醉患者术后6～12h内拔除尿管）等措施。

2.3.3 示范作用

开展初期在妇科选取1-2个病种，围术期应用快速康复外科技术，取得了良好的效果。医护人员、患者明显感受到应用该技术带来的益处，如首次排气时间缩短，术后疼痛减轻，术后恢复明显加速。起到了良好的示范作用。为在妇科良性肿瘤手术及剖宫产术围术期全面推广和应用快速康复外科技术奠定了基础。

3 结果

3.1 平均住院日降低

经过2年的快速康复外科技术的推广，截止2016年4月该院妇科开展快速康复腹腔镜微创手术10000余例，产科开展快速康复剖宫产术6000余例。腹腔镜卵巢囊肿剥除术、剖宫产术平均住院日分别下降了2～3d。妇科腹腔镜子宫全切术平均术后住院时间缩短2.7d[6]。

3.2 平均住院费用降低

通过对比研究快速康复外科模式与传统围术期模式下腹腔镜子宫全切术患者平均住院费用差异，发现应用快速康复外科技术后，由于平均住院日的缩短，平均住院费用下降了约15.4%[6]。

3.3 术后并发症发生率无明显变化

快速康复外科技术流程中采用了如不常规进行术前肠道准备、术后早期进食、早期拔除导尿管、早期下床活动等一系列与传统围术期模式不同的措施，但并未发现术后并发症增加[6]。

3.4 患者舒适度改善

由于围术期尽量减少对胃肠功能的干扰，患者术后首次排气时间缩短。多模式镇痛及超前镇痛理念的引入，患者术后疼痛减轻。围术期舒适度得到改善。

4 讨论

快速康复外科技术是一项新兴的外科理念。其推广应用中的难点是理念的更新。尤其是医护人员理念的更新。虽然国内外众多研究证实了应用快速康复外科技术可以缩短住院日、减少并发症、而不影响安全性[7]。且快速康复外科模式节约社会医疗资源，有效降低医疗成本，提高医疗服务效率，有助于缓解“看病难、看病贵”的问题[8]。但该技术在国内推广应用并不顺利。其中一个重要原因就是大多医院管理层包括科室管理者还未充分认识到快速康复外科技术将是未来外科发展的趋势。同时该技术的推广还受到众多因素诸如医保政策、人力资源配置、患者接受程度等的制约和影响，需要政府、医院及患者共同努力，才能进一步推广和应用。妇幼保健机构开展的手术以中小手术居多，风险相对较低。加之手术科室相对综合医院较少，易于协调管理等，这些因素决定了在妇幼保健机构推广快速康复外科技术较大型综合医院更有优势。但仍需注意以下方面。

4.1 结合国内现状，循序渐进推广

要充分认识到国内医疗及社区服务与国外发达国家的差距。不能照搬国外快速康复外科技术流程。Husted H等[9]研究发现，应用快速康复外科技术后，丹麦全国单侧全髋/膝关节置换术平均住院日从2000年10～11d减少到2009年4d。这一结果基于规范和完善的医疗流程及健全的社区医疗服务体系。快速康复外科技术并非单纯以降低平均住院日为目的，仍是把安全前提下的患者利益最大化作为目标。因此，在开展初期，制定较为合理的目标尤为重要，不可能短期内与国际接轨达到国外发达国家水平。

4.2 联合腹腔镜技术

微创外科技术近年来发展迅速。手术本身的创伤、应激无疑是影响术后恢复的最主要因素。以腹腔镜为代表的微创外科减少了制约术后康复的这一主要问题，因而能促进术后快速康复[10]。King等[11]研究发现，均采用快速康复外科技术时，腹腔镜手术仍可使住院时间缩短32%，术后远期恢复效果也更佳。省市级妇幼保健机构大都能开展妇科腹腔镜技术。因此，联合腹腔镜技术，能使术后快速康复效果最大化，应用前景广阔。

4.3 注重人力资源配置

应用快速康复外科技术后平均住院日下降，床位周转率增加势必增加现有医护人员的工作量。如不能及时合理配置人员，医护人员会有抵触情绪。不利于推广。

4.4 加大宣传力度

通过多种方式让患者了解快速康复外科技术能带来的益处。增加患者依从性，增强对快速康复外科技术的信心，在治疗中取得其配合和支持。

[1]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.[2]Kehlet H,Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgicaloutcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3]刘付宝,毛长坤,张志功,等.肝内胆管结石围手术期的快速康复治疗[J].中国普通外科杂志,2013,22(8):1033-1037.

[4]刘雄友,高德山,杨晓静,等.快速康复外科理念在胃癌手术患者中的应用[J].吉林医学,2014,35(31):6923-6924.

[5]王刚,江志伟,鲍扬,等.快速康复外科在老年人结直肠手术中的应用[J].中国普通外科杂志,2011,20(4):406-410.

[6]韩旭东,李怡林,吴珍珍,等.快速康复外科技术用于腹腔镜子宫全切术围术期的临床研究[J].中国妇产科临床杂志,2016,17(1):21-23.

[7]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007,27(2):131-133.

[8]钱永峰,钱毅.从管理视角透析快速康复外科模式实践[J].现代医院管理,201311(4):75-77.

[9]Husted H,Jensen CM,Solgaard S,et al.Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark2000-2009: from research to implementation[J].Arch Orthop Trauma Surg.2012,132(1):101-104.

[10]谢正勇,程黎阳.快速康复外科面临的问题及思考[J].实用医学杂志,2012,28(3):502-503.

[11]King P M,Blazeby J M,Ewings P,et al.Detailed evaluation of functional recovery following laparoscopic or open surgery for colore ctalcancer with in an enhanced recovery programme[J].Int J Colorectal Dis.2008,23(8):795-800.

R49

甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWSKY-2014-18）。