中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的临床分析

赵联庆

（胜利油田中心医院,257034）

中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的临床分析

赵联庆

（胜利油田中心医院,257034）

目的 探究中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的诊断与治疗。方法 选取本院2014年3月—2016年9月收治的60例颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者作为研究样本，依据损伤时间将60例患者分为两组，实验组（≤24 h）30例，对照组（＞24 h）30例，对两组患者一般资料回顾分析，观察对比两组死亡率与远期生活质量。结果 实验组死亡率为10.0%，对照组为6.7%，两组死亡率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组远期生活质量评估（KPS）进行t检验，t=2.3148，P＜0.05，差异具有统计学意义（P＜0.05），实验组预后较对照组显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤及早诊断及早治疗可改善预后，降低致残率，值得进一步研究。

中重型颅脑损伤；颈椎颈髓损伤；疗效分析

颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤也称为颅颈联合外伤，在外科临床中极为常见，有研究显示：颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤占颈髓损伤的3%～9%，我国研究报道为7.8%。颅脑与颈椎联合损伤早期症状与特征与颅脑损伤存在相似性，特异性属性减少，在早期诊断存在一定难度，如果未能及时展开诊治将进一步影响后期治疗，还会增大治疗难度，甚至对患者生命安全造成威胁。研究选取本院2014年3月—2016年9月收治的60例颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者，在临床诊断、治疗上取得了一定效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2014年3月—2016年9月收治的60例颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者作为研究对象，排除了意识不清、重度昏迷、合并心肝肾功能不全病例，剩余患者均符合纳入指标。本组病例中，男性患者31例，女性患者29例，年龄31～62岁，平均年龄（46.5±2.5）岁，损伤原因：车祸损伤18例、高处坠落损伤14例、打击损伤28例；开放性颅脑损伤28例，闭合性颅脑损伤32例。其中，20例颅内血肿（11例硬膜外血肿、4例硬膜下血肿、2例脑血肿、3例多发血肿），弥散性轴索损伤9例，广泛性脑挫裂伤11例，8例颅底骨折。合并腹腔脏器损伤5例，合并四肢长管骨骨折4例，有典型休克表现3例。依据损伤时间将60例患者分为两组，实验组（≤24 h）30例，对照组（＞24 h）30例，两组患者一般资料对比，包括年龄、性别、损伤原因等差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性[1]。

1.2 临床表现

典型颅脑损伤合并颈部损伤临床表现为颈背部有明显肿胀及皮下血淤、颈椎棘突向后突、有明显变形，颈部有强迫位；伴有呼吸障碍，包括精髓下段横断性损伤胸式呼吸消失，但存在腹式呼吸；精髓损伤可出现四肢完全性弛缓性瘫痪、运动知觉功能性障碍及神经功能紊乱等。

1.3 影像学检查

两组患者入院后进行常规影像学检查，拍摄颈椎张口位X线片，并同时进行CT与MRI影像学检查。

1.4 治疗方法

两组患者均进行脱水、止血、脑保护与预防感染的综合治疗，20例患者急诊进行开颅血肿清除治疗，同时进行去骨减压术，18例患者进行颅脑清创术治疗；6例患者进行脾肝修补、肠修补及脾切除术治疗；6例进行胸腔闭式引流，依据颈髓损伤程度进行格氏带牵引、颈托保护剂颅骨牵引治疗。保守治疗患以药物治疗为主，给予糖皮质激素（甲强龙）、渗透性利尿剂以及神经细胞营养剂等药物治疗，在药物治疗的同时进行颅骨牵引及颌颈带牵引处理[2]。

1.5 统计学处理

本次研究使用SPSS15.0软件对计数资料进行统计分析，标准差（±s），使用t检验计数资料，2检测统计结果，以P＜0.05表示有统计学意义[3]。

2 结果

（1）检查结果单纯颈椎骨折脱位10例（16.7%）（寰椎骨折1例，枢椎骨折5例，C3～C7骨折2例，寰枢椎半脱位2例），合并颈髓损伤50例（83.3%）。

（2）治疗结果两组中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤后2个月死亡率情况比较：实验组为10.0%，对照组为6.7%，两组死亡率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组远期生活质量评估（KPS）进行t检验，t=2.3148，P＜0.05，差异具有统计学意义（P＜0.05），实验组预后整体较对照组显著。经KPS评估，实验组组内对比差异具有统计学意义（P＜0.05），表现了早诊断早治疗可改善预后。见表1。

表1 实验组与对照组死亡率比较[例（%）]

3 讨论

中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤发生率较高，在脑外伤诊治中大部分患者均伴有不同程度的颈髓损伤，也使颅脑损伤诊断与治疗的难度增大，治疗风险进一步增加。鉴于颅脑损伤合并颈部损伤的部位较为特殊，且有着特殊的生物力学特点，且受损原因多且复杂，临床对损伤的诊断率一直不高，有研究报道多发伤病漏诊率为6.5%，大部分与漏诊伤情有关，且研究受抽样误差影响。本次研究结果显示，两组患者的死亡率对比无统计学意义（P＞0.05），可能与对照组患者的病情更为急重有关，也与短期内死亡率不具有典型代表性有关。两组患者KPS存在显著差异（P＜0.05），但是本次研究选取的样本有限，统计可信度不高，随着患者确诊时间逐渐延长，会对对照组早期预后造成更为不利的影响。颅脑损伤通常伴有多部位合并损伤，病情严重度也随颅脑损伤程度变化而变化，为了降低颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的病死率与致残率，可以从以下几方面强化[4]。

3.1 提高重型颅脑损伤合并伤的认知，降低漏诊率与误诊率

有研究显示，在重型颅脑损伤合并颈椎损伤原因中，交通损伤占首位，其次为滑到、外伤以及高处坠落损伤。与本次研究样本的数据存在一致性，提示了临床遇到此类损伤患者需增强特殊部位的诊断。鉴于大部分患者颅脑及颈椎受损后存在不同程度的意识不清或者昏迷等，轻微昏迷与意识不清不容易被察觉，提示了在肢体障碍等特征不能体现脑损伤程度时需加强对颈椎颈髓损伤的诊断，重点考虑颈椎颈髓损伤的可能性。危重型颅脑损伤会出现重度昏迷及意识障碍，甚至出现肢体瘫痪、生命体征微弱等征兆，但并不是特有表现，在合并颈髓损伤后，各种症状相互掩盖，在伤情评估时不能对脑损伤过分倾向考虑，更不能单从休克、胸腹损伤、血管伤考虑而将颈椎颈髓损伤忽视。尤其是对于伤情较为严重出现高危状态的患者或者出血性休克患者，需要将抗休克及急诊手术救治作为重点。如果未能对颈椎颈髓损伤有充分考虑且未提供及时的抢救措施，容易在搬运途中或者术前麻醉插管时出现头颈部过度活动造成二次损伤的情况，甚至导致呼吸骤停、猝死、高位截瘫等不可逆性后果[5]。

3.2 多了解患者受损经过与病机

鉴于颅脑与颈部交界部位有着特殊的解剖关系与生物力学特征，如果头颈部遭到暴力侵袭或者高强度的屈伸、扭转、压缩运动下，容易使颈椎甚至颈髓受到损伤。以上过程是最常表现出颅脑合并颈椎颈髓损伤经过，充分了解以上损伤过程，受伤细节了解越多，越有利于医师对病情做出判断与评估，尤其是出现“挥鞭样”损伤患者更应该引起医师重视。交通损伤、高处坠落损伤等常见损伤机制需加强对脊髓损伤相关反射的诊断与检查，对表现出的肌张力、腱反射等病理反射、肢体高位瘫痪、生命体征异常波动与颅脑损伤不契合时，需要重点考虑颈椎颈髓损伤。对于抢救中出现的意外事件，麻醉可选择经鼻盲插气管内麻醉方式，以将颈部手术体位过度改变的情况避免。

3.3 合理选择与运用检查手段

通常，仅采用X线检查很难将椎管内病变与颈髓挫伤、出血、椎间盘突出情况表现出来。而使用CT检查也存在片面性，不能对颈髓损伤范围与程度及病理变化有全面了解。MRI可以充分对颈髓及周围组织受损情况进行动态观察，但是操作时间长，危重病人存在风险，配合度不高。临床上鉴别诊断颅脑外伤合并颈髓损伤的敏感性工具——弥散张量成像（DTI）在鉴别诊断上有一定优势。对颅脑损伤合并颈髓损伤高度可能的患者需尽早使用颈椎X线检查及颈椎CT检查，如果时间允许可配合进行MRI与三维CT检查，及早做出诊断。对于已经行气管切开的患者，在颈椎MRI检查前需更换新的塑胶气管套管，病情变化较大，无法确诊时，需首先考虑颈椎颈髓损伤，边治疗边观察，及时复查[6]。

3.4 确诊前实施有效的护理

在抢救中重度颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤患者过程中，需配合有效的护理，在搬运患者途中，减少颈椎的活动，必要时可进行制动，对于失血性休克及开放性血气胸需及早辅助进行颈椎颈髓检查。对照组中有2例急诊手术备皮时发生呼吸衰竭，有1例患者手术麻醉插管时呼吸骤停，需密切观察生命特征变化，及时给予呼吸机辅助呼吸[7]。

综上所述，中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤，越早实施诊治越有效预防并发症，预后越显著。在未来的救治中需进一步加强诊断与治疗，积极做好合并症排查，及早确定损伤部位，对容易致死、致残的危重颈椎颈髓损伤更应提高警惕与判断，降低病死率、致残率，改善预后。

[1]吴瑞岳．中重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的临床分析[J]．河北医药，2012，34（19）：2923-2924．

[2]杜向一，闫长祥，丁文元，等．颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的回顾性分析[J]．河北医药，2014，36（13）：1969-1971．

[3]田恒力，徐涛，顾斌贤，等．颅颈合并伤的临床特点[J]．中国神经精神疾病杂志，2015，30（6）：463-464．

[4]唐华民，肖增明，张剑峰，等．合并颈髓损伤严重多发伤七例[J]．中华创伤杂志，2013，29（9）：862-864．

[5]雷昆，胡波，陈春阳．重型颅脑损伤后二次脑损伤相关因素临床分析[J]．当代医学，2010，16（26）：101-102．

[6]邵高峰，方乃成，杜国森，等．重型颅脑伤合并颈椎（髓）损伤急性期不同影像学检查探讨[J]．浙江创伤外科，2014，10（21）：408-409．

[7]周锡渊，刘开俊．颅脑损伤并颈椎颈髓损伤治疗体会[J]．创伤外科杂志，2011，12（6）：504-507．

Clinical Analysis of Severe Brain Injury Combined with Cervical Spinal Cord injury

Zhao Lianqing
（Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying,Shandong,257034,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of severe brain injury complicated with cervical spinal cord injury.Methods60 cases of brain in our hospital from March 2014 to September 2016 from injury complicated with cervical spine injury patients as the research sample,based on the damage time of the 60 patients were divided into two groups,experimental group(24 h) 30 cases, control group (＞ 24 h) 30 cases,the two groups of patients with general information review analysis and comparison of two groups of mortality and long-term quality of life.Resultsthe mortality rate in the experimental group was 10%,control group 6.7%,two groups had no statistically significant difference between mortality (P＞ 0.05);two groups of long-term quality of life assessment(KPS) by usingttest,t=2.3148,P＜ 0.05,the difference was statistically significant(P＜ 0.05),the experimental group prognosis significantly compared with the control group.The difference was statistically significant (P＜ 0.05).ConclusionEarly diagnosis and early treatment can improve the prognosis and reduce the disability rate,it is worth further study in the early diagnosis of severe brain injury complicated with cervical spinal cord injury.

severe brain injury;cervical spinal cord injury;curative effect analysis

赵联庆，博士，主任医师；研究方向：颅脑损伤。