论作为医疗过失责任构成要件的因果关系中的法律原因

2016-03-14马宁

河南社会科学 2016年5期

关键词：因果关系王某医疗机构

马宁

（吉林警察学院法律系，吉林长春130000）

论作为医疗过失责任构成要件的因果关系中的法律原因

马宁

（吉林警察学院法律系，吉林长春130000）

法律原因的边界由法律关系的远近决定。可预见性规则应作为确定法律原因存在与否的判断依据，通过可预见性规则的适用有效地斩断原因与后果之间的无限连续性，适时排除那些无法预见的后果，同时依照法律原因的内在性质和政策性的影响并结合法官自由裁量权的把握，限制可预见性规则的适用，进而将法律原因制度化，使行为人在一段既合乎人情又合乎法理的区间内承担相应的医疗过失责任。

因果关系；医疗过失责任；法律原因；政策性

因果关系是连接行为与损害结果之间的唯一纽带。由于因果关系包含两个层面，即事实原因层面和法律原因层面。理论界对医疗过失责任构成要件中的因果关系的认识并不清晰，甚至产生了对其中法律原因的错误解读，由此导致了司法实践中对医疗过失责任的错误认定。事实原因，是指医疗过失行为在客观上导致了患者的损害这一事实结果。针对事实原因层面的证明在司法实践中往往并不存在多大难度。相反对法律原因的认定在理论界则争议颇多，法律原因顾名思义是指医疗机构或医生的过失行为与患者的损害结果之间存在着的可由此产生过失责任的法律关系。因此，仅仅是简单地将其理解为医疗机构或医生对其自身行为的后果应当预见却没能预见，抑或虽然预见却又轻信能够避免的主观心态则是不准确的①。事实上，医疗机构或医生在法律上承担责任的基础并非在于其行为时的主观心理状态本身，相反则是在于该行为客观上已经背离了基本的行为要求即医疗机构或医生的注意义务，以及由此产生的对于患者的伤害性结果。

一、法律原因的澄清与界定

在侵权责任理论中我们经常会接触到“直接原因”“最近原因”的提法，实际上，无论是“直接原因”也好，“最近原因”也罢，它们无非都是在试图诠释法律原因的真正内涵，而它们本身却又无法真正揭示出法律原因的本质特征。法律原因重在考察患者的损害结果是否具有事前的可预见性②，也就是说，可预见性因素的存在是医疗机构或医生承担过失责任的前提，医疗机构或医生根本无需对那些无从预料当然更是无法避免的结果承担过失责任，然而需要强调指出的是，这里所谓之“可预见”采取的是一种事前判断标准，在美国的《侵权法重述》中也充分接受了此种观点③。英美侵权法在历经了漫长和痛苦的过程后，最终采纳了由卡多佐大法官提出的有关因果关系事前判断标准的建议，从而使可预见性规则成为判断法律原因存在与否的重要依据。不过可预见性规则终究只是个概念而不能算作一个标准，因为它并没有清晰地告诉我们哪些是可以预见的，而哪些又是不能预见的，因而这也就又进一步引出了法律的政策性问题。政策作为一种价值判断总是与公平相伴而生，这样一来，判断法律原因的原则就升华为医疗行为与过失责任之间要保持一个相对平衡的问题，即医疗机构或医生无需对患者那些自己无法预见的后果承担法律责任，抑或无需对超过自身过错那部分损失负责，甚至医疗机构或医生也不用预见到损害的确切后果，而只要可预见到的行为后果与实际损害同属一个类型就可以了。接下来我们不妨再来感受一下“直接原因”，这时我们则会惊奇地发现它显然属于一种事后检验标准，当医疗行为发生以后，我们再去判断损害后果和它是否存在密切且直接的关联，这种做法无疑会对因果关系的最终认定引入歧途。还有就是“最近原因”，当我们进一步追问：法律原因一定就是最近的那个原因的时候，我们也才可能觉醒，因为法律关系的远近才是我们最终所要考察的重点所在，至于行为与结果在外观上的密切关联并不是我们关心的内容。归根结底，法律原因从本质上讲还应当是一个公共政策问题，法院往往会结合正义、公平、地域性、当事人情况等多方面因素最终得出一个综合评价，从而决定法律原因的去留。甚至有些时候法官的自由裁量在判定法律原因的时候也很可能会将可预见性因素置之度外④。

基于上述分析，我们在对医疗过失责任因果关系要件的考察中，明确区分“直接原因”“最近原因”与“法律原因”的异同，从而最终清晰界定法律原因的内涵是具有理论及现实意义的，只有澄清了法律原因的边界，才能够为日后司法实践中对医疗过失责任的认定提供理论依据。

二、一因对一果或一因对多果情形下法律原因的认定

（一）可预见性规则的适用

一是错误的出生。美国侵权法中针对医疗损害有这样一项诉由即错误的出生⑤，其实这个概念的本身就已经生动地道出了它的内容，所谓错误的出生也就是不该出生而出生。往往医疗机构或医生的作为或是不作为都有可能会导致此种医疗过失责任的承担。比如，医疗机构或医生为孕妇开出了对胎儿可能会产生不良影响的药品，从而导致胎儿出生后出现了严重的先天缺陷；或是医疗机构或医生没有告知孕妇胎儿存在先天缺陷的可能，由此导致孕妇生育了有先天缺陷抑或残疾的婴儿，婴儿的父母的任何一方都可以向医疗机构或医生提起有关错误的出生之诉。法院一方面应参照近年医学界及时预测和发现胎儿先天缺陷的技术水平标准，另一方面又要充分承认妇女享有受宪法保护的选择堕胎的权利，从而可以得出如下裁定：医疗机构或医生有义务确保孕妇在完全知情的条件下选择胎儿的去留，如若医疗机构或医生没有尽到此种注意，胎儿的父母则有权要求医疗机构或医生支付与出生婴儿基于其缺陷所产生的特殊医疗和教育等费用，不过该婴儿的父母不可以要求医疗机构或医生承担那些抚养教育子女方面的普通费用。与此同时，法院必须对出生缺陷婴儿的父母说明的一点是：胎儿的父母只有在精神损害导致了某种实际现实的损失的情况下，才可以一并提起精神损害赔偿，因为只有这样才符合过失侵权责任范围的确定性这一法律要求，从而避免医疗机构或医生对那些与其过错程度不符的法律责任的承担。

二是错误的生命。在错误的出生之诉中医疗损害诉讼是由胎儿的父母提起，与其相对，胎儿在出生以后即新生婴儿阶段，也可以提出类似的诉讼请求，不过有所不同的是，原告即新生婴儿的诉讼理由是其出生的这个事实本身，即他根本不应该出生，而并不是基于其出生时所具有的先天缺陷。事实上，医疗机构或医生的注意义务是相对于新生婴儿的父母而言的，也就是说，医疗机构或医生对新生婴儿本人并不承担相应的义务。

（二）可预见性规则的限制

可预见性规则的作用受到限制除了有自身概念模糊的因素外，在很大程度上受法律原因内在性质的影响。多半是出于政策的需要，法院往往会为自己预留一个较为灵活且易于掌控的空间，从而避免某些医疗案件在处理的过程中出现法律和社会公众都不愿看到的结果。在美国《侵权法重述（第二版）》中的§435（1）除了在主体上吸收了卡多佐法官可预见性规则之外，还很谨慎地作出了如下保留：“如果该行为人的过失行为本身是导致他人损害的重要因素，那么该行为人就不能基于没有或不可能预见到损害结果这一客观情况，而免除其法律责任。”可见，在此类情形出现时，法官有时竟可以完全地对可预见性规则置之不理，转而去考虑其他的一些证明法律原因存在的判断标准。试举这样一个案例：患者某甲的家属怀疑其患有精神疾病，于是带某甲至精神病科医生某乙处进行检查，随后医生某乙为患者某甲出具精神正常的诊断，几日后，由于患者某甲在公路上莫名其妙地向行驶汽车抛掷石块，致使发生多辆汽车连环相撞伤人事件，经专家鉴定某甲确患有间歇性精神疾病，于是患者某甲的家属以医疗损害之诉，将医疗机构和医生某乙告上法庭。法院判决，尽管事故发生的时间和空间都与医疗过失行为本身相隔甚远，然而，由于医生某乙的误诊是导致这起交通事故发生的直接和重要因素，因此他就有义务对这起汽车连环相撞案件所造成的损害结果承担一定的赔偿责任。综上所述，在实际审判中如果医疗机构或医生某乙以患者甲所造成的损害结果是其在为行为时所不可预见的来进行辩护的话，患者甲也完全有理由以“任何人都没有权利为社会造成危险”来加以反驳。

（三）可预见性规则的引申和例外适用

一是蛋壳原则。所谓医疗过失责任中的蛋壳原则是指，只要医疗机构或医生给患者造成超出了其专业水准的非常规损害时，医疗机构或医生就应当对基于此种伤害所引起的一系列后续的连锁损失承担责任，即便医疗机构或医生在为此行为之时根本无法预料该项结果的出现。蛋壳原则由来于美国侵权法，是形象地比喻受害人的头颅像蛋壳那么薄，只要轻轻一碰就会破碎，因此，一个人在做出一定行为时务必要谨慎行事，不妨把周围人的生命都看作像蛋壳那么的脆弱⑥。也就是说，以根本无法预料到受害人原来是如此不堪一击作为对自己的辩护是不能够被认可的。试举这样一例，患者王某在经历了医生李某为其所作的一次失败的肺叶摘除手术后，致使其左侧肺全部丧失功能，右侧肺大面积受损。术后的半年之内，患者王某一直饱受呼吸困难的折磨，终日痛苦不堪，最终其选择了自杀了断余生。数日后，王某的妻子以医疗损害之诉将医疗机构和医生李某告上法庭。在这个例子中，如果说失败的手术造成了患者王某的身心痛苦是可以预见的，那么手术最终导致王某自杀的悲惨结局则又是无从预见的。一直以来，普通法通过判例建立起来的公共政策表现出了可以让侵权行为人为他人的自杀承担法律责任的倾向，即如果自杀是因为该责任人的过失行为摧毁了他生存下去的信念而造成的话。而且事实上在对于因果关系的举证要求比过失侵权法更加严格的刑法中，被告也早就被要求对其行为影响下受害人的自杀承担责任。因此在对与医疗过失责任有关的认定中，自杀自然也不会构成可以帮助医院或医生免除责任的取代因素。

二是救援原则。英美侵权法的特色正是在于其往往会将一个个极其抽象的大理论予以具体化且栩栩如生地通过诸多易于理解且富于操作性的精妙细微的小原则展现出来，“救援原则”就是其中之一，其是指加害人理应预见到只要他的过失行为把他人置于某种危险境地之时，就有可能会引起他人对该受害者施以援手，因此从这个角度来讲，救援者对于加害人来说并不当然是不可预见的，如若救援者在救援过程中受到了伤害，加害人也一样要对其承担相应的赔偿责任，当然救援者的行为也不应当是过于莽撞行事⑦。在医疗损害的场合自然也存在着“救援原则”的适用空间。有这样一个案例：重症患者甲由于呼吸困难，急于寻找值班医生乙，而医生乙却擅自离岗致使患者甲无人救治，情急之下患者甲的临床病友患者丙，赶忙下楼欲帮助患者甲寻求其他科室的医生前来救助，不想患者丙竟然在匆忙下楼的过程中从楼梯上跌落，致使肋骨、腿骨等部位多处骨折。救援原则不仅仅是普通法上的一种救济途径，更是通过赋予救援者可预见性的地位来反映我们这个社会所珍视并提倡的扶危济困的价值观念，因此对于这些不顾自身安危见义勇为的救援者，法律更不应该将他们排除在司法救济之外。在上面的案例当中，法院最终允许了受伤的救援者丙对于引发此种危险情境的医疗机构和医生乙提出损害赔偿的要求。正如卡多佐（Cardozo）大法官的精彩哲言那样：“危险招来救助，痛苦呼唤解困。”⑧从而精辟地道出了救助原则的实质所在。

（四）结论

综上所述，针对一因对一果或一因对多果的情况，我国现有侵权责任法及医疗相关立法中对这方面的规定较少，只是从医疗过失的层面笼统地加以表述，没能针对因果关系的不同情况进行具体区分，因此在未来我国医疗过失责任相关立法中应进一步系统明确以下内容：

一是将可预见性规则纳入因果关系的理论体系，斩断原因与后果之间的无限连续性，适时排除那些无法预见的结果，从而为法律原因的确认提供原则性指导。

二是依据医疗机构或医生的过失行为本身是导致患者受到最终损害的重要因素这一判定标准，部分或全部排除可预见性规则的适用，转而去选择其他那些证明法律原因存在的判断标准。

三是受法律原因内在性质的影响，尤其是出于政策性的考虑，法院可以通过自由裁量权的运用，限制可预见性规则的适用，使医疗案件在处理的过程中不会出现那些法律和社会公众都不愿看到的结果。

四是他人的救助行为在医疗机构或医生将患者置于某种危险境地的情况下，不再是不能预见的，因此，医疗机构或医生也应当对救助者在此期间所受到的损害承担相应的赔偿责任，这一点同样符合法益的要求，除非此种伤害是救助者自身过于莽撞行事所造成的。

三、多因对一果情形下法律原因的认定

（一）介入原因和取代原因

在医疗损害的场合，往往在很多时候并不是医疗机构或医生的过失行为完成之后，患者马上就会出现损害，而是在两者之间还会介入其他一些人有意或无意的行为，并且这些来自于第三人的行为又或多或少地影响着损害结果的发生或发生方式。美国侵权法中把这些被告侵权行为之后、原告受伤之前的第三人的行为统称为介入原因，正是这些介入原因的存在为被告否认自己行为构成了法律原因提供了切实可能。也就是说，第三人介入原因的存在并不会当然地形成对医疗机构或医生有利的结果，而充其量也只不过是为医疗机构或医生的免责提供了一种现实可能，而且这种可能所占的概率也不会很高，也只有当介入原因符合一系列的条件要求进而上升为取代原因时，医疗机构或医生的法律责任才能够真正地得到免除⑨。总的来讲，如果此种介入原因出现本身及其造成的后果是不可预见的，那么有可能会使医疗机构或医生的过失责任得以免除，通常情况下医疗机构或医生的过失责任是不会由于中介原因而自动免除的。归根结底这还是一个可预见性的问题，概括起来讲，不外乎就是一个医生在面临着与被告医生相同的处境时能否合理地预见到第三人行为中途介入的可能性。如果在通常情况下医生完全应该预见到，那么此种介入因素就不能够构成取代原因，反之，如果不能预见，被告医疗机构或医生才有可能摆脱此项指控。当然，对于可预见性这个问题，法律并不当然要求某一损害结果发生的确切形式能够得以预见，也就是说，一个损害结果的出现是在特定过失行为可预见的范围内就能够满足对可预见性这一要求。由此看来，这种介入原因一旦属于通常医疗机构或医生过失行为的必然结果抑或可能结果，至少要在情理之中，那么医疗机构或医生由此承担对患者的最终赔偿责任自是当然。反之，介入原因与医疗机构或医生的过失行为之间毫无瓜葛，纯属偶然，医疗机构或医生自然无需对患者基于这一意外事件而造成的损失承担责任。

（二）医疗机构或医生向第三人转移责任的情况

在医疗损害过程中，一个介入原因最终上升为取代原因，并且切断初始医疗机构或医生的过失侵权责任需要满足如下条件⑩：其一，独立过失行为的存在。也就是说，第三人的介入行为与医疗机构或医生的初始过失行为之间并不存在相互关联性。其二，其能独立地导致整个损害结果的发生。这一点非常重要，即第三人的介入行为能够独立地导致患者的损害，即使前面医疗机构或医生的过失行为不存在，这也就是构成患者损害的重要因素，比如，医生李某让患者王某来医疗机构复查，并为其开了一盒与其病情并不对症的药物，患者王某拿药回家的途中，被出租车司机张某撞倒，致重度昏迷。在这个案例中，我们可以惊奇地发现即使不存在医生李某开错药的过失行为，司机张某撞倒患者王某的行为仍然能够独立地支撑起患者王某受伤这一整个损害事件的发生，甚至患者王某的这种最终损害与医生李某的过失行为之间毫无关联。其三，不能被合理地预见到。就拿刚才的案件为例，患者王某被司机张某撞倒致损的事件，无论如何也不会被医生李某所预见，除非是医生李某的行为致使司机张某所为的。当上述这样一种符合条件的取代原因出现后，医疗机构或医生初始的过失行为就可以仅仅被理解为是促使结果发生的条件（在上面的案例中，如果医生李某不让患者王某来医疗机构复查，撞人事件也可能就不会发生），就变得不可诉了。但如果介入行为是医疗机构或医生的初始侵权行为可被合理预见到的结果，医疗机构或医生就不能被免除法律责任。

再有一种情况就是当医疗机构或医生的初始过失行为没有被后来的介入原因所取代，而是二者共同作用促成了损害结果的发生，我们假设在上个案例中，患者王某只是被司机张某撞成了轻微脑震荡，其回家后在服用了医生李某为其开的药物感到头痛加剧，并且伴有呼吸困难等症状。基于患者王某的异常反应，我们可以假设司机张某的撞人行为与医生李某最初的过失开药行为，其中的任何一项都可能被看作是构成患者王某最终损害结果发生的法律原因，因此他们每个人都需要对患者王某最终的损害结果承担起相应的连带责任。在美国的司法实践中，对于因果关系的考察，即便是在介入原因的可预见性问题上，也往往被作为事实方面的问题交由陪审团来处理。同样，在医疗损害的场合，第三人的故意侵权或犯罪行为也当然地切断了医疗机构或医生初始过失行为中因果关系的链条，从而使得基于第三人中介行为所造成的损害替代了医疗机构或医生初始过失行为的位置而成为最终的取代原因，医疗机构或医生具有预见可能的情况自然不在此列。

除此以外，比如医生为患者做了一个有瑕疵的手术，术后患者病情恶化，在急救中心派出120救护车护送患者转院的途中，由于救护车司机酒后驾车致交通事故，从而贻误了患者的病情，在这种情况下第三人的介入行为也可以成立取代原因。

（三）结论

在医疗过失责任因果关系要件错综复杂的情况下，如何在纷繁的因果关系中找到那个真正的法律原因，是司法实践中对于医疗过失责任认定的关键和难点，而在其中对于可预见性规则、介入原因和取代原因的灵活运用和深刻把握应该说直接决定着医疗过失责任最终认定的准确性。完善我国未来医疗过失责任相关立法对多因对一果案件的处理规定，应着重把握以下几个环节：

一是只有在介入原因的出现本身及其造成的损害结果都是不可预见的情况下，中介原因才能切断医疗机构或医生的过失行为与患者的损害间原有的因果关系链条上升为取代原因，从而使医疗机构或医生的侵权责任归于消灭。

二是在介入原因没有完全取代医疗机构或医生的初始过失行为的位置，而是二者共同促成了损害结果发生的情况下，无论是中间介入的第三人还是原有的医疗机构或医生都需要对患者的损害结果承担起相应的连带责任。

三是当第三人的行为基于故意侵权、犯罪或第三人是负有特殊的义务保护患者安全的情况下，第三人的介入则能够形成对原有医疗过失行为的取代原因。当然不可否认的是其间法律政策对因果关系要件的认定所起到的影响也是不容小视的⑪。

四、法律政策对法律原因的影响

法律原因受法律政策的影响颇深。医疗问题历来都是各国社会的焦点问题。不同舆论导向和政策导向的交替作用，最终造就了各个国家法律的各异品格。就以中国为例，百姓看病贵、看病难的呼声持续高涨，因此一个时期以来，我国对医疗行业采取的便是一种近乎严格责任的治理模式，政府希望能够以此来增加医疗机构和医生的责任心和使命感，然而我们恰恰忽略了法律的另外一个层面，那就是立法目的之所指。2010年7月1日正式颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》将医疗过失责任适用的归责原则明确为过错责任原则，这样就从根本上矫正了医疗过失责任理论在适用中的错误。医疗侵权立法的目的就是要在侵权责任分配的社会化基础上，将患者的损失在全社会范围内实现分化，从而不再造成新的损害。在责任分散机制相对缺失的情况下，单纯地强调加大医方的责任，必然会形成责任一边倒的失衡状态，以至于对全社会造成更大的损害，这也是我国目前与许多发达国家在医疗过失责任立法方面的根本差距所在。因此，我们还要清醒地认识到，法律的政策性功能一旦发挥失常，便极易形成一种少数人专政⑫。至于说政策性功能在法律中的运用，还是要符合形式正义与实质正义相互协调这样一个根本原则，而避免盲目地追风，以政策性指令代替市场的自主调控，在全面建立健全医疗过失责任立法及相关配套法规的基础上最终完成法律对于医患关系的整合。

注释：

①方强、陈林：《医疗侵权过错及其因果关系再研究——以〈侵权责任法〉实施为背景展开》，《医学与法学》2014年第1期。

②G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.569（2003）。

③［美］文森特.R.约翰逊：《美国侵权法》，赵秀文等译，中国人民大学出版社2004年版，第56页。

④G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.579（2003）.

⑤Paul C.Weiler：Medical Malpractice：A Measure of Malpractice，Harvard University Press，1998：1034.

⑥Jonathan Montgomery：Health Care Law，Oxford University Press，1997：363.

⑦G.Edward White：Tort Law in America：An Intellectual History，Oxford University Press，Rev.1038（2003）.

⑧Wagner v.International Ry.Co.，232 N.E.437，19 A.L.R.I（1921）.

⑨Jonathan Montgomery：Health Care Law，Oxford University Press，1997，p.876.

⑩Paul C.Weiler：Medical Malpractice：A Measure of Malpractice，Harvard University Press，1998：1265.

⑪杨立新：《医疗损害责任因果关系的证明及举证责任》，《法学》2009年第1期。