以精神运动发育迟缓为首发表现的雷特综合征1例

2016-03-14梁莉丹项炳武杨柳凃丰霞刘婵陈翔温州医科大学附属第二医院康复医学科浙江温州325027

温州医科大学学报 2016年3期

梁莉丹，项炳武，杨柳，凃丰霞，刘婵，陈翔（温州医科大学附属第二医院　康复医学科，浙江　温州　325027）

梁莉丹，项炳武，杨柳，凃丰霞，刘婵，陈翔
（温州医科大学附属第二医院康复医学科，浙江温州325027）

[关键词]精神运动发育迟缓；雷特综合征；诊断；病例报告

精神运动发育迟缓是指儿童时期的智力技能或运动技能的落后，基本上由脑损伤引起，达不到正常儿童的发育水平，其主要特征是运动方面的明显损害，表现为明显的运动发育迟缓，如抬头、翻身、独坐、爬行、站立、行走等方面的落后[1]。但精神运动发育迟缓并发雷特综合征（Rett syndrome，RS）极少见，本院收治的1例精神运动发育迟缓患儿在治疗中发现有疑似RS的表现，给予规范化的系统评估，最后确诊为RS。本文就RS患儿的心理行为特征进行分析，旨在为临床诊断提供依据，以提高医务人员和家长对RS的认识水平，有效地改善RS患儿的预后，减少病残儿的发生。

1　临床资料

患儿，女，2011年9月9日出生，2015年4月2日因“运动、语言发育落后42个月”拟“精神运动发育迟缓”收住温州医科大学附属第二医院康复医学科。患儿4个月会抬头，7个月会直腰坐，12个月会扶站，19个月会扶走，20个月会独站，21个月会独走，独走时步态不稳，双足外旋，不会下蹲；10个月双手会主动抓物，11个月拇食指会对捏取物，但主动对捏取物少；5个月会逗笑，24个月会主动叫“爸爸妈妈”，42个月最多只说二字短语。母孕期否认放射性物质及毒物接触史；否认宠物接触史。患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生体质量2 950 g，出生后哭声响，否认产伤、窒息史。其父母否认有家族性疾病史，否认近亲结婚。入院查体：神志清，营养发育可，前囟闭，头围47 cm，腹软，心肺（-），肝脾肋下未及，体温36.4 ℃（耳温），脉搏108次/ min，呼吸22次/min，血压100/52 mmHg，坐位平衡III级，立位平衡II～III级，四肢肌张力正常，双侧巴彬斯基征、布鲁辛斯基征及克匿格征阴性。非对称性紧张性颈反射、脊柱侧弯反射及紧张性迷路反射阴性。辅助检查：头颅MRI示脑白质减少，脑发育不良。Gesell智测：总DQ 38，动作能DQ 43，精细动作能DQ 36，应物能DQ 31，言语能DQ 45，应人能DQ 36。染色体检查示46，XX，1qh+。入院后2 d查体见患儿双手有不自主刻板样动作，予自闭症诊断观察量表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）[2]评定，ADOS评定中见患儿有罕见的手及手指的特殊习性动作，偶有手指轻弹、扭转手的动作，行为极其刻板，评定中患儿出现1次挥动手指的动作，且难以中断，此时评估者尝试中断，患儿有抗拒反应。患儿语言的整体程度落后于同龄儿，只会偶尔出现片语，大多是单字，以称呼为多，在ADOS互动中患儿几乎不朝向父母和评估者发声。ADOS评估结果示沟通7分，相互性社会互动11分，游戏2分，刻板行为和局限兴趣6分，总分18分（游戏和刻板行为局限兴趣不计入ADOS总分）[2]。诊断为精神运动发育迟缓并发RS。予制定近期康复目标：改善步态，改善双手刻板动作，促语言发育；制定远期康复目标：促粗大、精细、言语功能发育，使患儿运动发育能跟上正常同龄儿发育水平，达到回归家庭社会的康复要求。住院后康复治疗方法：运动治疗、吞咽训练、言语治疗、经络导平治疗、脑循环治疗、经颅电刺激、生物反馈等综合康复治疗。

2　讨论

RS是一种严重的神经系统发育障碍性疾病，几乎仅见于女孩，发病率约为1/1.5万～1/1万，该病99.5%为散发，0.5%为家族遗传[4]。1965年Andreas报告1例“脑萎缩与高氨血症”患儿，为世界第1例RS患者[3]。1984年维也纳国际会议总结RS临床特点[3]为：①女孩得病；②产前与出生时正常，生后6～18个月内发育正常；③出生时头围属正常范围，6个月～4岁间头部发育停滞；④1.5～4岁间智力和语言表达能力倒退，与外界交流减少；⑤1～4岁间逐渐丧失双手已获得的有目的的运动技能，呈重复刻板的手掌相互拍击、拧绞、揉擦及洗手样动作，伴反复张口过度换气、凝视及喉头咕噜声，各种异常运动与行为在睡眠中全部消失；⑥双下肢不能有目的地移动，可有共济失调；⑦神经精神发育迅速倒退后可出现病情稳定期，也可有锥体束征和癫痫发作。我国病例在1988年由赵东红等[5]首先报道。2004年包新华等[6]证实RS病因为X染色体Xq28区的MeCP-2基因突变。RS患儿在出生后早期发育基本正常，多数在0.5～2岁左右起病，病情发展大都经历四个阶段[7]：第一阶段：早期起病停滞阶段（6～18个月）首先表现为头围生长减慢或停滞（病理学证实患儿大脑体积比正常小30%），肌张力降低；第二阶段：快速倒退阶段（1～4岁）表现为孤独症样行为，丧失已获得的技能，如语言功能等，失去对周围环境和人的兴趣，过度通气，智力出现严重倒退，出现手的刻板动作，如搓手、绞手、吃手等；第三阶段：假性停滞阶段（学前～学龄早期）症状相对稳定，突出的表现是身体姿势异常和严重的智力低下；第四阶段：晚期运动衰退阶段（5～15岁）：表现为躯干运动性共济失调和骨骼改变、脊柱侧弯及强直等，多数病例伴有癫痫发作。RS患者在第二阶段容易与典型孤独症混淆，但在第三、四阶段表现为较为明显的运动系统症状和体征。本例患儿出生后至7个月，发育同正常同龄儿，7个月后出现运动发育迟缓，头颅MRI示脑白质减少，脑发育不良，Gesell智测示精神发育迟缓，结合染色体异常和ADOS评定异常，故精神运动发育迟缓并发RS诊断成立。

2013年邹小兵等[8]报道RS误诊率超过80%，且平均确诊年龄为5岁。由于RS的漏诊、误诊率较高，常因延误诊断而错过治疗的最佳时机。RS为X染色体显性遗传病，RS患者以及携带者的早期诊断对其预后、生育、临床风险的预测有重要意义。对疑似患儿应尽早进行头颅MRI、染色体、智测及ADOS评定，确诊后给予运动治疗、言语治疗、作业治疗、生物反馈等综合康复治疗。对携带RS基因的受孕妇女，应进行胎盘绒毛、羊水细胞基因分析等产前诊断，并确定是否继续妊娠。

参考文献:

[1]左启华.小儿神经系统疾病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:715 -732.

[2]周秉睿,徐琼,鲁萍,等.中文版《孤独症诊断观察量表》模块1信度和效度评价及临床应用研究[J].中国循证儿科杂志,2013,8(4):257 -261.

[3]吴鹏,蒋莉.Rett综合征的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2007,22(24):1902 -1904.

[4]白欣立,王秀霞,张会丰,等.儿童散发Rett综合征临床特征、基因突变与遗传咨询[J].中华实用儿科杂志,2013,28(8):592-595.

[5]赵东红,吴希如.Rett氏综合征[J].北京医科大学学报,1988,21(2):151-152.

[6]包新华,潘虹,宋福英,等.Rett综合征的临床特征及MecP2的基因型与表型的关系研究[J].中华儿科杂志,2004,42(4):14-17.

[7]何雯洁,代英,钟敏.Re tt综合征的诊断和治疗研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,2013,28(6):462 -464.

[8]邹小兵.与你同行-自闭症儿童家长必读[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:63 -64.

（本文编辑：赵翠翠，丁敏娇）

·综述·

通信作者：陈翔，教授，硕士生导师，Email：chenxiangnj2005@ aliyun.com。