健康服务业视角下健康保险发展的现状及对策

刘语凡，孟凡莉，陈燕师，陈永康，严佳倩，周小梅，边森森

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036)

健康服务业视角下健康保险发展的现状及对策

刘语凡，孟凡莉，陈燕师，陈永康，严佳倩，周小梅，边森森

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036)

采用文献回顾法，以《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》为基础，分析了在健康服务业视角下健康保险的发展现状及存在问题。认为目前我国健康保险存在保险费率厘定不科学、角色定位不清晰、健康保险产品同质化严重、经营模式存在缺陷和专业化人才缺乏等问题。提出了健康保险公司的发展应该致力于提供完善科学的健康管理服务，研发创新型健康服务体系，与医院建立“风险共担、利益共享”机制以及培养专业化人才等建议，以促进健康保险业的腾飞与发展。

健康保险；健康管理；健康服务业；策略

《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)中首次正式提出了健康服务业的概念，而且保证在2020年健康服务产值实现8万亿元人民币，为社会经济健康稳定发展提供有效保证。健康服务存在的主要任务是保证人民群众的健康，主要内容涉及医疗保健、健康管理、健康保险和咨询服务，另外还包括药物、医疗器材、各种保健品和健身器材的生产等，涉及的内容非常广阔，拥有较长的发展产业链条[1]。在具体实施过程中，健康保险指的是，在保证投保人健康的基础上，对出现意外而涉及健康费用给与一定的资本补偿，这是一种人身保险模式[2]。在健康服务业大力发展的背景下健康保险将面临怎么样的机遇与挑战，政府支持和市场需求又将在何种程度上推动健康保险业的发展，值得探讨和深思。

1 背景

从“新国十条”关于推动商业健康保险业的蓬勃发展，到国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，再到个人所得税中关于商业健康保险的税前列支政策的出台和对整个行业产品标准化的设计，政府通过一系列的政策措施为健康保险的发展提供强大的动力和有力的保障。健康保险将会成为健康服务业中非常关键的一环，对切实保障人民群众的切身利益起到至关重要的作用。

在我国经济高速发展、人民生活水平不断提高的时代，自身健康已经成为人民非常重视的问题，这直接促成了国民对健康保险日益增长的需求[3]。同时，随着人民保险意识的不断加强以及对自身健康状况关注程度的逐步提高，健康保险业得到了迅速发展，其涵盖的范围也逐步扩大。

2 我国健康保险发展现状

我国健康保险产业自上世纪80年代出现以来不断发展，但现阶段我国社会保障制度还处于较低发展水平，人们在多种医疗需求中产生的一些费用是目前社会保障体系无法给予的，而商业健康保险对此进行了很好的补充，保障了人们的切实利益，也是其最大的竞争优势。

2.1 社会健康保险现状

目前我国社会健康保险由以往政府全盘包办，改为更加科学的单位与个人共同承担制。通过个人和社会统筹两个账户对人民群众医疗费用进行支付，主要先用个人账户的资金进行支付，不足部分由社会统筹账户补足。这不仅对社会保障制度起到了很好的完善作用，而且在稳定医疗费用上也产生了较大作用[4]。

2.2 商业健康保险现状

2.2.1 发展速度提升、发挥作用尚微

近年来，随着商业健康保险的迅猛发展，已成为目前国内保险市场的一支生力军。根据中华人民共和国保险监督管理委员会网站显示，2002至2013年，健康险保费收入年均增长27%，比同时期的行业保费收入高6%；2014 年已达到1,587.12亿元，在人身险保费的收入中占到12.8%，同比增长41.27%；2015年1～3月，健康险原保费收入分别达到249.98亿元、396.09亿元和652.10亿元，同比增长30.46%、25.80%和32.60%。在个人卫生支出中，保险公司对商业健康保险的赔付支出所占比例已由2000年的0.85%增长到2012年的3.12%，尽管如此，仍低于世界平均水平(10%左右)及发达国家(往往达到30%以上)的水平。这说明商业健康保险在我国医疗保障体系中发挥的作用尚微，仍存有巨大的发展空间。

2.2.2 产品种类增多

据中华人民共和国保险监督管理委员会网站资料统计，2014年我国共有100多家保险公司开展商业健康保险业务，提供的产品涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险和收入损失险4类，共计2300多个产品，保费收入达到1123.5亿元[5]。

2.2.3 经营模式多样化

商业健康保险的经营主体随着财产保险公司在2003年的进入后，形成了人寿保险公司、非人寿保险公司以及专业健康保险公司多元并存的局面，其中人寿保险公司占主导地位。许多保险公司为了更好的适应和抢占市场积极创新开发了很多各具特色运营模式，同时参与到各地的基本医疗保障体系的管理和运行中去，有利于更好的服务于目前的医疗保障体系。

3 健康保险存在的问题

3.1 保险费率厘定的不科学性

商业健康保险以对意外事故发生的统计为基础，通过精算厘定出相应的保险费率。如果实际索赔的数量超过了费率厘定时的预期，保险公司就只能从费差益中获取收益。目前全国的医疗卫生体系的统计资料存在较为严重的数据造假、统计方法不科学、各地数据不匹配等问题，足量准确、全面的医疗事故数据的缺失将非常不利于保证保险费率厘定的科学性。

3.2 角色定位不清晰

健康体检在健康保险中扮演非常重要的角色，但目前国内的健康保险都不支付健康体检的费用。这非常不利于对疾病早期筛查和诊断，特别是对慢性病的预防和控制没有起到积极的作用，这不仅增加了保险公司的费用支出，更是无法对人民群众的健康进行完善的管理，无法达到健康保险的真正目的。

3.3 产品的同质化现象严重，缺乏相应的针对性

权威数据显示，当下我国在健康保险业务开展方面带有明显的滞后性，不能真正满足人们对健康保险的实际需求。对于健康保险业务来说，当下主要以重大疾病、住院医疗和住院补助保险为主，而且很多健康保险都是短期性的[6]。

在制定健康保险业务类型的时候，国内保险公司带有明显的同质化特点，特别是涉及长久性护理或是健康保险的品种非常少，即便是有些保险公司制定了该项业务投保人员的花费也比较大。在保险对象选择方面，带有明显的大众化特点，没有针对具体人群开展健康保险业务。

3.4 经营模式存在缺陷，导致道德风险长期存在

当下国内的健康保险依然坚持后附费模式，也就是说，在固定期限内必须由投保者先预付各种医疗费用，再凭付费凭据到保险公司报销索赔，保险公司理赔受理后再进行赔偿支付[7]。由于不能有效地对患者的病情进行关注，也就不能避免医院从事过度治疗行为的发生，该种支付方式带有明显的风险性[8]，主要可以概括为以下几个方面：

3.4.1 保险公司与医疗机构之间信息不对称

由于没有建立有效的信息共享机制，保险公司的理赔审核手段单一，仅能依靠投保者的医疗费用单据审核，对于整个过程中产生的医疗费用和医疗服务质量上无法掌控，处于非常被动的局面。

3.4.2 保险公司与被保险人之间信息不对称

保险合同订立后，如果被保险人通过夸大损失程度、伪造相应的医疗费用凭证、甚至与医疗机构合谋等方式进行骗保的恶意行为时，保险公司在调查取证环节往往困难重重。

3.5 专业人才缺乏

由于健康保险属于一个新的险种，相较传统人寿保险更具专业和复杂性，目前国内专业的精算人才处于非常匮乏的境地，这在很大程度上制约着行业的发展。其次，由于目前国内的各大保险公司对商业健康保险往往仅涉足于短期业务，精算人员主要负责商业健康险的定价，并不涉及其他流程，使精算人员的工作内容单一且具有较大的局限性，同时行业内也缺乏一个相应的精算标准。在实际操作过程中，保险公司没有对保险业务进行科学计算，保险价格制定之后，很少由专业的保险核算师进行计算；另外，随着市场的发展，很多保险公司推出了新的保险业务，也不希望对传统费率提升，而影响自己在市场上的影响力[9]。长此以往，使目前国内的精算人员对健康保险精算水平的低下和分析各方面问题能力的不足。

4 健康保险发展对策

4.1 改善商业健康保险发展的社会经济环境

一是要提高商业健康保险的社会地位。通过立法的形式使商业健康保险和社会医疗保险处于平等的社会地位，将两者共同纳入社会保障体系，消除消费者的偏见。二是政府对健康保健市场形成有效管理模式。通过完善相应法律法规对健康保健市场进行规范，包括强化对医生日常的监督与规范，改善药品流通环节等。三是政府在税收等方面的相关政策支持。

4.2 提供完善科学的健康管理服务

健康管理是保险公司控制医疗费用风险，发展商业健康保险的一种重要手段。保险组织通过健康管理的服务模式对其参保人员开展疾病预防管理，以降低参保人患病概率和医疗费用，从而减少医疗保险赔付[10]。通过健康管理与健康保险相结合的业务创新发展模式，对丰富健康保险风险管理手段、促进健康保险业务的有效发展具有重要意义[11]。为了做好健康保险的教育工作，国内保险公司可以采取多种类型的健康讲座或者是宣传活动等方式，不断提升社会大众对身体健康保险的认识，进而不断减少客户的得病几率，最终保证自己的有效收益。

4.3 研发创新型的健康保险产品

对现有的健康保险服务体制进行完善，在具体实施过程中，可以向发达国家学习，引进比较先进的客户关系管理系统(CRM)和医疗服务管理系统(HCSM)[12]，进而保证客户管理处于科学状态当中，而且针对客户的实际需求，提供更加专业的医疗救助和健康知识服务，对于投保客户来说，要从事情发生的前中后三个层面做好健康保护工作。

4.4 与医院建立“风险共担、利益共享”机制

改变传统的后付制保险实施模式。在这当中，保险公司要做好同医院的沟通交流，制定有效的合作数据管理信息网，保证医疗机构的诊治和结算处于合理管控状态下，真正实现保险公司同医疗机构的有效对接[13]，从而使医疗机构与投保人之间形成一种强有力的制约。这样可以有效降低风险，实现对医疗费用和经营成本的控制。如可以借鉴荷兰的“服务集中受偿”机制，由保险公司和医疗机构之间直接结算[14]；或也可以考虑借鉴美国的“第三方健康管理服务”模式，包括理赔管理、被保险人登记注册等方式，通过第三方为保险公司提供管理服务。

4.5 培养专业化人才

以个人身份购买健康保险的，保险公司要重点关注其出现伤病的概率，而且还要做好各种医疗花费的预算工作，制定有效的健康支付预算，保证健康赔付处于合理范围之内[15]。这就要求健康保险行业的从业人员同时拥有金融保险和医学的双重背景。保险公司应致力于对内部相关从业人员的系统全面性的培训和指导，甚至将有经验的人员派到国外进修，学习国际上的先进知识。同时，要关注内部人才的发展，建立健全相应的人才激励机制。并且，保险公司应加强与国内高校以及科研单位的紧密联系，吸引更多的优秀人才进入。除此以外，保险公司要做好人才招聘工作，为企业发展奠定良好的人才基础[16]。

[1] 温琳琳.论我国商业健康保险的发展[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2010，(4)：16-18.

[2] 樊 莹.身保险利益的主体法律探析[D].上海：华东政法大学工商管理博士学位论文，2010.

[3] 唐晓薇.内蒙古自治区人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见[J].内蒙古自治区人民政府公报，2015，(4)：21-23.

[4] 张 博.林省城镇居民医疗保险制度完善研究[D].长春：东北师范大学金融学博士学位论文，2010.

[5] 中华人民共和国保险监督管理委员会网站.2014年保险业经营情况表[EB/OL].[2015-01-26].http：//www.circ. gov.cn/web/site0/tab5179/.

[6] 张建军.中外健康保险产品比较[J].上海保险，2006(8)：34-36.

[7] 李 晶.我国商业银行信贷风险预警系统研究[D].成都：四川大学保险学博士学位论文，2006.

[8] 夏 斌.关于发展健康险市场的若干政策建议[Z].国务院发展研究中心调查研究报告，2006.

[9] 陈 滔.中国健康保险精算的现状、问题和对策[J].财经科学，2004，(2)：108-111.

[10] 胡 斌.医疗保险新领域——健康管理[J].今日科苑，2010，(4)：170-170.

[11] 潘 兴.国商业健康保险发展的制度环境分析[J].商业时代，2014，(16)：212-215.

[12] 施 明，刘 镝.燃气客户关系管理系统设计与实现[J].城市燃气，2014，(1)：150-151.

[13] 周雪梅，苏 勤.新财会制度下公立医疗机构运行成本核算机制研究[J].行政事业资产与财务，2014，(12)：26-27.

[14] 王同海.林省省直医疗保险付费制度现状与改进对策研究[D].长春：吉林大学金融学博士学位论文，2012.

[15] 解培永，周立军.险行业人才缺失成因分析及对策[J].求贤，2008，(5)：39-40.

[16] 王 磊.论中国商业健康保险的专业化经营[D].成都：西南财经大学金融学博士学位论文，2005.

(本文编辑：何庆节)

Current status and countermeasure of health insurance development from the perspective of health service industry

LIU Yu-fan，MENG Fan-li，CHEN Yan-shi，CHEN Yong-kang，YAN Jia-qian，ZHOU Xiao-mei，BIAN Sen-sen

(MedicineSchoolofHangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Using literature review，it analyzes current situation and problems of health insurance development under angle of view of health service which based on “State Council on Promoting the Healthy Development of the Service Sector”. It thinks that it still has some problem such as rate determination of premium rate is not science，role definition is not clear，health insurance product is serious homogeneity，business model is existing flaw and lack of specialized technical and personnel. Therefore，it puts forward suggestions such as the development of health insurance companies should aim to provide a sound scientific management of health services，research and development of innovative health service system，establish a “risk and benefit sharing” mechanism and talents training so as to promoting the take-off and development of health insurance.

health insurance，health management，health services，strategies

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.005

国家卫生和计划生育委员会宣传司委托项目：健康管理实践与策略研究(20141128)

刘语凡(1991-)，男，江苏扬州人，在读硕士研究生，主要从事健康管理、健康保险方面的研究。

孟凡莉(1977-)，女，吉林榆树人，博士，副教授，硕士生导师，主要从事健康管理方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2016)10-0017-04