腹腔镜下胆总管切开取石术的临床分析

张奇志 肖小芬

腹腔镜下胆总管切开取石术的临床分析

张奇志 肖小芬

目的 观察腹腔镜下胆总管切开取石术的临床疗效，并总结运用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的治疗经验。方法 回顾性分析48例胆总管结石行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，观察患者术后临床疗效及总结手术注意事项。结果 上述48例患者的腹腔镜胆总管切开取石手术均顺利完成，手术时间45～151 min，平均（70±5.23）min，术中出血量（67±8.2）mL，住院时间（7±3.1）d，其中6例胆总管一期缝合，42例放置T管，1例患者中转开腹，中转率为2.08%，2例发生胆漏，发生率为4.16%，经引流治疗后好转愈合；4例胆管残留结石，发生率为8.33%，术后3月取出胆道镜。结论 腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石不仅具有安全性，可行性，有效性，而且创伤小、恢复快，值得临床推广。

腹腔镜；胆总管结石；胆总管切开取石术

胆总管结石分为原发性和继发性，原发性占大多数，其来源于胆囊结石，继发性则是直接生成于胆总管中。胆总管结石梗阻症状表现为：腹痛、发热、黄疸等，使患者肝功能严重受损，甚至出现肝脓肿[1]，一旦发现应给给予积极治疗。胆总管结石的治疗方案较多，有碎石，滚石，开腹胆总管探查取石术等，现将腹腔镜下胆总管切开取石术研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择吉安市泰和县中医院2013年10月～2014年10月收治的采取腹腔镜下胆总管切开取石术治疗的胆总管结石患者48例，男19例，女29例。年龄23～87岁，平均年龄（53.9±13.2）岁；5例未合并胆总管结石，36例合并多发结石，7例胆囊切除术后胆总管结石。34例患者均有不同程度的腹痛、腹胀，其中3例合并胆管炎发作，17例合并急性胆囊炎发作；32例有黄疸病史，入院检查11例有不同程度的黄疸。主要依据B超、磁共振胆管造影（CRMP）、CT等技术诊断胆总管结石；其中有47例术前明确诊断，1例在术中探查明确诊断。

1.2 手术方法 所有患者均全身麻醉，采用腹腔镜行胆囊切除术，用电钩分离腹膜组织的方法使胆总管前壁露出。根据解剖标志或从右侧用一次性静脉输液针穿刺胆总管溢出或抽出黄色的胆汁予以确认胆总管后，根据胆管结石的数量及其大小，决定胆总管切开的长度（长度以0.9～1.5 cm为宜)沿穿刺孔纵行切开胆总管前壁[2]，所用工具为用腹腔镜专用胆总管切开刀；再将胆道镜通切口处进入胆总管，切开时尽量避开胆总管前壁血管。采用给胆总管施压、胆道镜下专用取石网等方法从胆管内直接取石。如果患者的胆管结石为泥沙样，应采用低压冲洗，直至取尽结石；用腹腔镜检查肝管开口处及其分支都无结石时，确保胆总管下端通畅后，在胆总管内放置“T”管并用可吸收缝合线缝合胆总管，检查经T管注入生理盐水证实无渗漏后，再在腹腔放置腹腔引流管[3]。

1.3 观察指标 （1）患者手术后的肠胃功能的恢复情况，主要观察手术后第1次肛门排便时间和排气时间；（2）手术后伤口愈合、感染情况。

2 结果

48例腹腔镜胆总管切开取石手术均成功，手术平均（70.00± 5.23）min，术中出血量为（67.0±8.2）mL，住院时间（7.0±3.1）d，其中6例胆总管一期缝合，42例放置T管，1例患者中转开腹，中转率为2.08%，2例发生胆漏，发生率为4.16%，经引流治疗后好转愈合；4例胆管残留结石，发生率为8.33%，但无感染及皮下气肿发生，且胆管炎、胆囊炎、胆总管狭窄及胆总管结石均无复发；手术后第1次肛门排便时间为（17.9±3.1）h，第1次肛门排气时间为（30.8±5.7）h；伤口愈合较好，无感染情况。

3 讨论

根据上文结果得出腹腔镜胆总管切开取石手术中42例放置T管，1例患者中转开腹，中转率为2.08%，2例发生胆漏，发生率为4.16%，经引流治疗后好转愈合成功率较高，手术平均为（70±5.23）min，术中出血量为（67±8.2）mL较少，住院平均时间为（7±3.1 d）较短，胆漏发生率低，经引流治疗后好转愈合；胆管残留结石发生率也较低，且感染率低。

腹腔镜下胆总管切开取石术较传统治疗方法有很多优点：（1）视野开阔，图像清晰，方便确认和分离组织，减少不必要的损伤和出血；（2）符合微创要求，腹壁切口小对患者造成的创伤较轻，同时对腹腔其他脏器功能的影响也减弱了；（3）手术应激小、对胃肠道干扰小，肠蠕动恢复较快；（4）术后疼痛轻，有利改善患者生活质量。

胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。手术前要明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理[4]，先采用非手术措施，待症状缓解后，择期手术为宜。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，防止感染。而腹腔镜下胆总管切开取石临床优点显而易见[5]，既能达到开腹手术的效果，对患者的创伤有很小，且并发症少，很少引起感染。腹腔镜下胆总管切开取石术操作复杂、手术时间较长，因此应该严格注意其适应症：（1）电钩分离腹膜组织并切开胆总管可能会导致胆总管狭窄，所以对于胆总管直径较小（< 0.8 cm）的患者，应谨慎采用腹腔镜下胆总管切开取石术；（2）对有胆囊切除病史和右上腹部手术史患者视具体情况采用腹腔镜胆总管切开取石；（3）块状非沙泥状结石要小于5个。若在术中发现胆囊三角粘连严重，不能正常进行手术，需要及时中转开腹胆总管探查取石术[6-7]。术中胆道镜检查及取石容易使胆道粘膜损伤导致出血，要求手术医师手术技巧要轻巧、准确。解剖胆总管前壁时，应特别关注变异的胆囊动脉或肝右动脉是否横跨胆总管。在切开胆总管时，需注意观察动脉搏动情况。不能准确判断时，可用穿刺针穿刺胆总管，如果流出黄色胆汁即为胆总管，此时再切开胆总管，以避免血管的误伤。切开胆总管时必需谨慎，以防穿透胆总管壁引起其后方门静脉损伤导致大出血[8]。取石过程中要保证取尽结石，不能有残留；应保持胆总管下端通畅，然后再放置T管；同时还要防止胆漏，胆管炎复发用手术清理胆道残余结石较方便。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管治疗显著，可明显改善患者的生活质量，减轻患者的痛苦，临床价值高，值得临床使用。

［1］ 黄志强.胆道外科学[M].济南:山东科技出版社,1999:332-333.

［2］ 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学［M］.北京:军事医学科学出版社,2000,314-319.

［3］ 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状—15628例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志,2001,3(16):562-564.

［4］ 徐大华.腹腔镜胆囊切除胆道探查应重视的若干问题[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2008,2(3):255-258.

［5］ 梅锋,李春平,黄爱飞.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究[J].当代医学,2010,16(18):78-80.

［6］ 胡三元,张建良.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石260例报告[J].山东医药,2001,41:9-10.

［7］ 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.

［8］ 刘敬书,王利,单晓明.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石46例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(8):1118-1119.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.049

江西 343700 吉安市泰和县中医院外科（张奇志） 泰和县血防站 （肖小芬）