老年腰椎骨折合并急性心肌梗死漏诊1例

杨俊杰

老年腰椎骨折合并急性心肌梗死漏诊1例

杨俊杰

腰椎骨折；急性心肌梗死；漏诊

急性心肌梗死是中老年人的常见多发病，临床表现多样。提高对急性心肌梗死的认识，减少误诊和漏诊，并予及时、有效的治疗，可最大程度降低病死率，提高患者生存质量。本例老年腰椎骨折患者，无典型胸痛、胸闷症状及心电图改变，入院30分钟后突发呼吸困难伴意识障碍，诊断：急性下壁心肌梗死、心源性休克，最终经抢救无效死亡。现将病例报道如下。

1 病例报告

患者男，81岁。因“外伤后腰痛不适1月余，再发加重4小时”就诊，无明显发热、咳嗽、咳痰，无明显心悸、心累、胸痛、胸部压榨感、肢体麻木，无明显恶心、呕吐及腹泻等。查体：神志尚清，一般情况可，痛苦面容，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在细湿啰音，心率85次/min，第一心音稍低，心界明显扩大，未闻及舒张期奔马律，腰3至骶1椎体压痛、叩击痛明显，双下肢未见水肿。辅查：心电图提示窦性心律不齐；胸部DR片提示：心影明显增大，肺部感染，腰3椎体压缩性骨折，腰4、5椎体滑脱。门诊以“腰椎骨折并滑脱”收住骨科。患者21:24入科，30 min后突发呼吸困难伴意识不清，心率降至35次/min，心音低钝，律不齐，血压测不出，经皮血氧饱和度67%。急诊床旁心电图提示室性逸搏心律，急性下壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞，考虑诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心源性休克，室性逸搏心律，全心衰竭，killipⅣ级；（2）肺部感染；（3）腰3椎体压缩性骨折，腰4、5椎体滑脱。立即予持续吸氧、心电监护、建立双侧静脉通道，即刻给予硫酸阿托品注射液0.5 mg静脉推注，室性逸搏心律22:00由35次/min升至52次/min，22:02再次降至32次/min，以盐酸异丙肾上腺素注射液1mg+5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注提升心率；以多巴胺180 mg+0.9%氯化钠注射液32 mL静脉滴注提升血压；急查血常规、生化全套、心肌损伤标志物、动脉血气、血凝组合、输血组合等检查。22：20血压升至84/30 mmHg，心率42次/min，血氧饱和度波动于95%～99%之间。血常规提示：WBC 8.5×109/L，N 42.5%，HGB 80 g/L，PLT 197×109/L；PCT 0.57 ng/mL；生化全套及心肌损伤标志物提示：肌酸激酶99 IU/L（参考值38 IU/L～174 IU/L），乳酸脱氢酶406 IU/L（参考值135 IU/L～225 IU/L），肌红蛋白421.2 μg/L（参考值0～70 μg/L），肌钙蛋白0.18 ng/mL（参考值0～2 ng/mL），BNP＞5000 pg/mL；即刻口服硫酸氢氯吡格雷片300 mg，阿司匹林肠溶片300 mg。22:40患者血压逐渐下降至测不出，心率一直为室性逸搏心率并由42次/min下降至25次/min，加快异丙肾上腺素和多巴胺静滴速度，无明显效果。22:50患者呼之不应，心率降至0次/min，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电监护提示呈一直线，于23:20宣布临床死亡。死亡原因：急性下壁心肌梗死、心源性休克。

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）[1]是指急性心肌缺血性坏死。大多数是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。本病既往在欧美常见，美国35～84岁人群中，发病率男性为71%，女性为22%，每年约有

150万人发生AMI，45万人发生再次心肌梗死。在我国本病虽不如欧美多见，但近年来的数据表明其发病率也在逐年升高。

急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合症（ACS）的严重类型。常见原因为冠状动脉痉挛、血液高凝状态、外伤、剧烈运动、冠状动脉发育异常、冠状动脉炎、细菌栓子栓塞冠状动脉等。

腰椎骨折后发生心肌梗死国内外报道并不多。本例老年患者合并AMI可能的原因是：（1）高龄，在原有心脏基础疾病上直接致冠状动脉血栓形成、冠状动脉破裂或冠状动脉痉挛，形成血栓；（2）疼痛，应激反应使自主神经内分泌系统激活，产生儿茶酚胺，直接影响了心肌与冠状动脉；（3）炎症，肺部感染诱发心力衰竭，降低心排出量，引起冠脉血流减少；（4）心源性休克启动了肾素-血管紧张素系统，产生血管紧张素Ⅱ，使全身小动脉收缩，外周阻力升高，加剧了心肌耗氧。

本例漏诊AMI的原因是：急性心肌梗死临床表现多样，因此常与其他疾病表现相互掩盖造成误诊[2]。对于老年人群、糖尿病患者，由于合并末梢神经炎或心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉和传导阻滞[3]，发生心肌梗死时往往没有剧烈疼痛表现且极易被其他症状所掩盖致使误诊发生，研究显示此类心肌梗死部位下壁多于前壁。此例临床症状及病史不典型，患者无胸痛、心悸、呼吸困难等典型病史，而以腰痛为主要表现，急诊心电图无明显阳性发现，胸部DR片仅提示心影增大、肺部感染、腰3椎体压缩性骨折、腰4、5椎体滑脱，掩盖了原有的心脏疾病。诊断思路不全面，缺乏综合分析。AMI多见于中老年人，常合并多种疾病，当心肌梗死不典型时，用其他疾病来解释一部分症状，而未作深入细致地检查及全面分析[4]，也是此例漏诊的重要原因。

总之，急性心肌梗死临床表现多样，特别是老年人及临床症状不典型者，询问病史要详细，检查要仔细，临床思维要丰富，根据其临床表现、结合心电图和心肌酶学进行综合性判断，多做多系统鉴别诊断，完善会诊制度，特别是有疑问的病例迅速进入急会诊流程，要求心内科医生与急诊科医生密切合作，迅速而准确地为可疑患者进行诊疗[5]，使患者得到早期准确的诊断和及时处理，才能不断减少误诊漏诊的发生率。

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:242.

[2] 黎钢明.30例急性心肌梗死误诊观察与分析[J].中国医药指南, 2011,9(32):298.

[3] 王家永.45例不典型急性心肌梗死的早期误诊分析[J].中国医学创新, 2010,7(30):68

[4] 周贤根.不典型急性心肌梗死20例首诊误诊分析[J].实用医学杂志, 2009,25(2):260.

[5] 朱冬冬,李志锋.急诊科44例急性心肌梗死误诊原因分析[J].吉林医学,2012,33(35):7704.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.042

四川 614100 解放军第42医院门诊部 （杨俊杰）