高原地区脑出血发病因素及其特点

任庆平 张淑坤 吴世政

高原地区脑出血发病因素及其特点

任庆平 张淑坤 吴世政

脑出血的发病是环境因素与遗传因素相互作用、相互影响的结果。高原地区由于特殊的地理环境，以及独特的饮食结构、经济、医疗条件的影响，使得脑出血的发生、发展和危险因素与平原地区存在差异。本文对高原地区脑出血的危险因素、特点及其可能的机制进行综述。

高原；缺氧；脑出血；危险因素

脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）[1]是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%，在急性脑血管病中病死率占第一位。其发病因素多种多样，目前公认的危险因素包括：高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、情绪应激、抗凝或溶栓治疗、性别、年龄等。然而，研究表明[2]，环境因素、遗传因素的作用及影响不容忽视。由于高原地区独特的地理环境及生活习惯，使得脑出血的发病因素与平原地区不尽相同，因此重视对高原地区脑出血发病因素的研究，对该疾病在高原地区的进一步防治有重要意义。

1 高原环境与人体健康

多数医学者将海拔3000 m以上的地区称为高原[3]，高原地区大气压及其氧分压低，含氧量低至海平面的70%以下，常年低温干燥，昼夜温差大，太阳紫外线强，以青藏高原为例，大部分地区最暖月均温在15℃以下，部分地区寒冷期长达8个月，在海拔3000 m时大气中水分相当于平原的1/3，海拔4000 m时湿度低于海平面的10%；年日照辐射量值为同纬度平原地区的0.5～1倍。上述因素综合作用于人体，尤其是低氧因素，可引起人体血液、呼吸、循环、消化、神经等系统产生一系列生理或病理性改变[4]。轻者可能引发头痛、头昏、心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，经对症处理后上述症状可减轻或消失，而不引起机体组织、器官损害，但其中一部分人会发生高原病，包括高原脑水肿、高原肺水肿、高原心脏病、高原红细胞增多症等，高原病（high altitude disease，HAD）是人体由于短期或长期处于低氧环境中而引起的疾病，目前认为，这些疾病的发生与人体适应或代偿失败相关[5]。研究表明[6]，平原人进入高原、甚至生活在高原的移居者，与高原世居者相比更易患高原病，目前认为生活在青藏高原的藏族是获得高原适应最好的民族，有许多研究已从器官、组织、细胞、基因等水平探讨高原世居藏族高原适应的机制，但目前对其机制的研究仍不明确。

人体处于高原环境不仅能引起高原病，而且，可使其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等疾病，从流行病学到临床表现、预后等各方面与平原地区存在差异[7-8]。

2 高原地区脑出血及其发病因素

2.1 高原地区脑出血发病特点 相关研究表明[9]，高原地区各类脑血管病中，脑出血占37.2%，病死率达63.6%；且发病年龄较平原地区年轻，男性高于女性，为1.63∶1。高原地区由于缺氧可导致脑组织毛细血管内皮细胞肿胀，通透性增加，血浆外渗，血液粘滞性增加，血流缓慢，引起微循环障碍[10]；且由于高原低温环境，可刺激交感神经末梢血管，引起血管收缩，外周血管阻力增加，使动脉血压升高；加之高血压患者长期血压升高，导致血管病变。上述因素的综合作用，尤其是合并高原病时，导致高原地区脑出血临床表现及诊治的复杂性。高原病合并脑出血时可能有以下特点[4，11]：（1）急性高原病（高原脑水肿）发生颅内出血，往往是广泛点状出血，临床症状、体征可能被急性高原病掩盖；由于颅内压较高，对脑组织的损害较重，预后不良。（2）慢性高原病（高原红细胞增多症、高原高血压）发生的出血性脑血管病较少见，若引起出血，则症状明显而严重，预后不良。

2.2 发病因素及其特点

2.2.1 高血压 高血压是脑出血最重要的危险因素，早期发现、控制高血压，对预防脑出血至关重要。对高原地区高血压患病情况的研究表明[12]，个人经济收入及受教育水平与高血压发病率呈负相关，男性患病率高于女性，但近年女性所占比例呈增加趋势，且高血压发病呈年轻化趋势，这可能与该地区经济、医疗条件改善，高血压病受到重视，尤其是女性患者受到重视有关。但是我国高原地区经济、交通及医疗条件仍落后于内地平原地区，藏区人群饮食结构与平原地区不同，且对高血压防治及危险性认识不足，发现高血压后不行正规治疗，多数高血压患者在出现靶器官受损临床表现后才就医，加之高海拔地理环境的影响，导致高血压脑出血发病率高于平原地区，发生率为3%～5%，而且脑出血住院患者中多数合并有高血压[13]。

高原缺氧、低温等因素与高血压相互影响导致脑出血患病率增加的机制目前尚不明确，可能机制为高海拔地区由于氧分压降低，导致机体供氧不足，产生缺氧，缺氧引起周围血管收缩，导致外周阻力增加，血压升高；缺氧使红细胞继发性增多，血容量增加致血压增高；同时长期高血压本身可使脑细小动脉硬化，管壁弹性减低，甚至微小动脉瘤形成，当血压波动时引起破裂出血。

2.2.2 糖尿病 糖尿病是脑卒中发病的独立危险因素，糖尿病患者血糖水平以及控制情况与脑卒中的病情轻重和预后相关。研究发现[14]，人体处于高原环境时血糖水平较平原地区低，研究者认为慢性缺氧提高了机体对葡萄糖的利用，但高原地区糖尿病并发症发生率与平原地区相比未见明显减少。

糖尿病引起脑出血可能机制为高血糖使自由基产生过多，血管内皮损害，血管基底膜增厚，而且使红细胞变现能力和血小板聚集力增高，产生高凝状态，促进动脉硬化，血管脆性增加。由于高海拔地区引起血管、血液学的改变更易造成糖尿病患者血管的病变，易发生、加重脑出血风险。

2.2.3 血液流变学 高原人群血液流变学的异常是脑卒中发病的重要危险因素，为适应高原缺氧，提高血液的携氧能力，改善组织供氧，长期缺氧可使红细胞数量增多，血红蛋白浓度增高，血细胞呈高凝状态，即高原血液流变学具有“浓、黏、凝、聚”特点，但机体红细胞增生必须有一定限度，当血细胞比容超过同海拔高度的正常范围，红细胞比容大于65%时对人体产生危害，导致血液粘稠度增高，血流缓慢、血小板聚集性增强、循环阻力增加，造成血管壁内膜损伤，可引起出血性脑卒中的发生[4]。

2.2.4 饮食因素 高原地区居民普遍的膳食特点为高脂肪、高胆固醇、高钠饮食，由于饮食以牛羊肉类为主，进食蔬菜较少，可造成维生素缺乏，高原地区人群喜爱饮用酥油茶、熬茶，其中富含油脂、盐，这种高脂肪、高钠、低纤维素饮食，引起机体血脂异常、高血压、高尿酸、高同型半胱氨酸、叶酸及维生素B12缺乏，上述因素均可导致脑血管壁损害，引起动脉粥样硬化，导致脑出血的发生[15]。此外，高原居民，尤其是男性，多有吸烟、饮酒嗜好，两者都为脑血管病的危险因素，吸烟可使血管痉挛、血压升高、血黏度增加，加速动脉粥样硬化，饮酒可使血压升高、血液高凝状态、降低脑血流量等导致脑出血。但有研究报道，进食牛奶、酸奶等奶制品，可降低高血压的发病率，其机制尚不清楚[16]。

2.2.5 遗传因素 近年来对脑出血危险因素的研究中，遗传因素是研究较多的新危险因素，在动物及临床研究中，研究人员发现了脑出血的基因易感性，家系研究表明[17]，有家族史的个体发生脑卒中的风险显著增加，遗传因素对其发病有重要作用。目前已发现多种与脑血管病相关的基因，如ACE（血管紧张素转换酶）基因的D等位基因频率与脑血管病相关[18]，而对藏族原发性高血压的研究发现，ACE基因多态性与藏族高血压无关。载脂蛋白E（ApoE）基因多态性研究发现，E 2等位基因可能与脑出血相关，高原地区ApoE基因型研究发现，藏族E 2携带者明显高于汉族[19]。

总之，高原地区脑出血的发病因素除了高血压、糖尿病、高血脂等因素外，高原地区特殊的地理环境，尤其是缺氧、低温，以及饮食和生活习惯、遗传背景等使得脑出血的危险因素与平原地区存在差异，另外，由于高原地区经济、医疗条件仍较落后，加之该地区多数人对引发脑血管病的危险因素及危害性认识不足，均可影响脑出血发生、发展以及诊治、预后。

[1] 吴江.神经病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2013:171-175.

[2] Yu-Ching Cheng,John W Cole,Steven J kittner,et al.Genetics of Ischemic Stroke in Young Adults[J].Circ Cardiovasc Genet，2014,7(3):383-392.

[3] 国际高原医学会慢性高原病专家小组.慢性高原病青海诊断标准[J].青海医学院学报，2005，26（1）：3-5.

[4] 李素芝，高钰琪.高原疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2006:1-13.

[5] Lorna G.Moore,Shelton M.Charles,et al.Julian.Humans at high altitude:hypoxia and fetal growth[J].Reapir Physiol Neurobiol，2011，178(1):181-190.

[6] Nayia Petousi,Peter A.Robbins.Human adaptation to the hypoxia of high altitude:the Tibetan paradigm from the pregenomic to postgenom-ic era[J].Appl Physiol(1985)，2014，116(7):875-884.

[7] Tsering Norboo,Tsering Stobdan,Norboo Tsering,et al.Prevalence of hypertension at high altitude:cross-sectional survey in Ladakh,Northern India 2007-2011[J].BMJ Open，2015,5(4):e 007026.

[8] Faeh D,Gutzwiller F,Boop M.Lower mortality from coronary heart dis-ease and stroke at higher altitudes in Switerland[J].Circulation, 2009,120(6):495-501.

[9] 吴世政，王莉，胡全忠.高原脑血管病临床特点与发病机制的研究[J].中华医药理论与临床，2009(2):690-392.

[10] Subudhi AW,Panerai RB,Roach RC.Effects of hypobaric hypoxia on cerebral autoregulation[J].Stroke，2010,41:641-646.

[11] 曹国熙.高原脑水肿并高原脑出血1例报告[J].高原医学杂志,2008（3）:64.

[12] 郑曦，时荣海，姚道阔，等.拉萨1370名藏族群众高血压患病情况及影响因素的Logistic回归分析[J].公共卫生与预防医学，2013,24(1):10-15.

[13] 崔利萍.高原老年高血压、糖尿病、慢性支气管炎并脑卒中65例临床分析[J].中国现代医生，2009,47(34):159-160.

[14] Baracco R,Mohanna S,Seclen S.A comparison of the prevalence of metabolic syndrome and its components in high an low altitude populations in peru[J].Metab Syndr Relat Disord,2007,5(1):55-62.

[15] 王进鹏，胡潇芳.青海世居藏族生活环境及饮食结构与脑卒中发病特点[J].青海医药杂志，2012，42（9）：13-15.

[16] Jauhiainen T,Pilvi T,Cheng ZJ,et al.Milk Products cont-aining Bioactive Tripeptides Have an Antihypertensive Effect in Doub- le Transgenic Rats(dTGR)Harbouring Human Renin and Human Ang-iotensinogen Genes[J]. Journal of Nutrition and Metbolism,2010(30):287030.

[17] Qureshi AI,Mendelow AD.Intracere haemorrhage[J].Lanc et,2009,373(9675):1632-1644.

[18] Yuhao Sun,Ye Liu,Lora Talley Watts,et al Genetic Associations of A-ngiotensin-Converting Enzyme with Primary Intracerbral Hemorrhage:A Meta-analysis[J].PloS One,2013,8(6):e 67402.

[19] 张卫泽，李呈辉，陈永清，等.载脂蛋白E基因多态性对高海拔地区藏、汉、回族人群血脂的影响[J].第四军医大学学报，2007(28): 1036-1038.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.004

青海省自然科学基金资助 （2013-Z-921）

青海 810016 青海大学研究生院（任庆平） 青海省人民医院神经内科 （张淑坤 吴世政）

吴世政 E-mail:rqp 0011@sina.com