病例讨论在高钾血症及救治实验中的应用探讨

安 英，沈 楠，赵丽晶，陈 雪，徐 博（吉林医药学院基础医学院，吉林 吉林 132013）

病例讨论在高钾血症及救治实验中的应用探讨

安 英，沈 楠，赵丽晶，陈 雪，徐 博
（吉林医药学院基础医学院，吉林 吉林 132013）

高钾血症及救治实验在医学机能学实验教学中开展数年，以往是教师讲授为主，疏忽学生综合能力培养。本文以病例讨论为切入点，探讨病例讨论在高钾血症及救治实验中的必要性、具体方法及注意事项等，期望对提高实验教学质量提供参考和帮助。

病例讨论；高钾血症；机能学实验

医学机能学实验与临床医学联系极为密切，在基础医学与临床医学之间起着承上启下的作用[1]，具有学科交叉融合和实践性强等特点。机能学实验中高钾血症及救治实验作为整合实验的部分，不仅有助于学生深入了解和掌握心肌电生理学方面的理论知识，也涉及动物疾病模型制备有关的病理生理学理论知识，以及制备模型后解救时所用到的药理学理论知识，同时还承担着建立学生临床知识体系和培养临床意识等多重责任。因此，作为一个整合实验，该部分内容的教学不能仅注重具体的实验内容和操作技能讲解，还应注重学生综合素质的培养。将病例讨论引入高钾血症及救治实验中，有助于提高教学质量，培养学生综合能力。

1 应用病例讨论的必要性

机能学实验作为医学科学的一个分支，不仅理论性较强，实践性也较强[2]。机能学实验与基础医学和临床医学关系非常密切。机能学实验课程设置的目的不仅仅是作为验证性实验，帮助学生理解和消化理论知识内容，或者作为简单的实验基本操作技能培养课程。我国《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》明确提出，医学教育需要深化改革，提高人才质量。教育部临床医学专业认证中明确提出本科医学教育标准：临床医学专业学生的技能培养目标包括能够根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济的诊断、治疗手段的能力，同时能够运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。教学过程中应当积极开展以学生为中心和以自主学习为主要内容的改革，注重批判性思维和终身学习能力培养，关注沟通与协作意识养成。教学方法包括引导式、问题式、交互式等，病例讨论也可以作为一种重要的教学方法。高钾血症是临床常见的电解质紊乱，许多疾病甚至是在疾病治疗过程中都可能引起，由于形成原因相对复杂，高钾血症的发现，程度判定，治疗方法、时间、药物等选择都对临床医生提出较高的要求。因此，在高钾血症及救治实验中引入病例讨论模式，对学生临床意识及关注和重视血钾变化意识的培养具有重要意义。目前机能学实验教学中，高钾血症及救治实验是整合实验内容，部分教学内容合并，一定程度上提高了教学质量，但是学生不能将所学知识进行合理应用与消化，无法将理论知识与实践融会贯通。在实验教学中引入临床病例，能充分调动学生主动性和积极性，更重要的是学生可以将实验动物当作临床患者，对其进行救治，同时可以判定不同程度的高钾血症症状表现，选择治疗方案并直接观察治疗效果，甚至可以尝试不同的治疗方案，模拟临床治疗，对血钾进行实时监控，做到基础医学与临床医学的结合。

2 病例讨论的具体应用方法

在高钾血症及救治实验教学中引入各种临床病例，在教师引导下，学生围绕病例自己设计高钾血症实验模型复制方案和解救方案。教师不断启发学生，培养学生独立思考问题能力，引导学生运用已学到的理论知识结合实验现象分析、解决问题，使学生成为知识的主动建构者，同时让学生体会作为医生面对患者时的各种具体真实的问题。

2.1病例资料收集

在实验课程开始之前，由教师负责收集临床病例，提前布置给学生，要求学生查找资料，判断病情，选择适当的治疗方法及预后各种情况的处理方法，同时针对实验动物模型设计高钾血症救治方案和意外情况的解决方法。在课前以小组为单位进行讨论，并上交讨论或分析报告，作为实验成绩的一部分。

2.2病例分析讨论

以小组为单位，以Seminar为方式，各组围绕相关病例进行探讨，对病例中高钾血症如何诊断、发生高钾血症的原因等问题进行阐述。

例如，患者男，68岁，因“恶心、腹痛、肢端及口周麻木，精神萎靡一天”入院。查体：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸24次/分，血压150/70 mmHg；双肺听诊：呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音；心率86次/分，偶发早搏，双下肢中度水肿。血气分析（静脉血）：pH值7.3；钠132 mmol/L；钾6.7 mmol/L；Lac6.8 mmol/L；HCO3-14.6 mmol/L。血常规：WBC5.7×109/L；HGB 87 g/L；PLT 127×109/L。心电图：Q-T间期缩短、T波高尖对称、P波低近消失。入院诊断：（1）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性高血压、肾性贫血；（2）高钾血症；（3）乳酸酸中毒；（4）2型糖尿病；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（6）陈旧性心梗[3]。

围绕病例结合本次高钾血症及救治的实验内容进行分析。首先学生需阐述临床诊断该患者有高钾血症的原因，这样引出正常人血清钾离子浓度值为3.5～5.5 mmol/L，案例中血清钾离子浓度大于正常值范围（钾6.7 mmol/L），因此考虑高钾血症；加上案例中高钾血症的典型心电图表现T波高尖、P波低近消失及Q-T间期缩短，更加明确诊断出高钾血症。得到解答后导入第二个问题：患者得高钾血症的原因。一是该患者入院检查诊断有2型糖尿病，因为胰岛素缺乏妨碍了钾离子进入细胞内，以及高血糖形成的血浆高渗透压使血钾浓度升高；另外血浆渗透压增高引起细胞内脱水，同时细胞内钾浓度相对增高，为钾离子通过细胞膜钾通道的被动转移提供浓度梯度。二是因为该患者血乳酸增高（6.8 mmol/L）和pH降低（＜7.4）的异常生化改变，诊断乳酸性酸中毒所致的临床综合征；该患者有乳酸酸中毒，而且酸中毒时易伴发高钾血症。因为酸中毒时细胞外液氢离子浓度升高，氢离子进入细胞内被缓冲，而细胞内钾离子转到细胞外以维持电荷平衡；肾小管上皮细胞内外也发生该种离子转移，致使氢钠交换加强，而钾钠交换减弱，尿钾排除减少。糖尿病并发慢性肾损害的患者，糖化血红蛋白水平增高，造成组织、器官缺氧，引起乳酸生成增加；肾功能障碍又可影响乳酸代谢、转化及排泄，易导致乳酸酸中毒，肾功能损伤肾脏排出钾减少，导致高钾血症的发生。

明确诊断后，让学生结合学过的知识自行设计高钾血症治疗方案并阐述理由。通过分析病例学生边学习、边思考使用什么方法降低血钾。教师应当注意不同小组的不同分析结果，可以让结果不同的小组相互讨论分析，加深对病例的理解。

2.3自行设计实验方案及解救方案

了解高钾血症病因后，以小组为单位、以家兔为对象设计解救方案，其中选择什么方式制备模型、选择什么药物解救高钾血症，都需要学生自己设计。自行设计实验方案及解救方案，可激发学生兴趣，思考所涉及的问题并做出判断。这改变了过去由教师讲授实验步骤、学生被动接受、具体操作时学生对实验方法并不熟悉的状况，提高学生解决问题能力，克服了死读书、读死书的不良现象，还能激发学生创新能力，有效提升其综合素质。

3 应用病例讨论需要注意的问题

课堂上应以学生为主，教师提前掌握各组学生的病例分析讨论情况和实验设计方案等，可以选择有代表性的小组向其他小组报告自己的内容，也可选择不同组之间异同的观点和方案进行讨论，加深对病例的理解，让学生成为课堂主角。此外，将病例分析引入高钾血症及救治实验，让多学科知识有机交叉、渗透，在提高教学质量的同时也使授课难度增加。这要求授课教师知识面广，还要熟悉临床各学科知识点。例如本文提到的病例，不仅需要授课教师对本次实验课的内容了如指掌，还要求其对临床治疗方案及措施有一定的认识。

4 结语

病例讨论引入高钾血症及救治实验，可以提高实验教学质量，使知识变得更为具体、有趣、易懂，还可以提高学生学习兴趣和热情，调动学习积极性和主动性。学生更多地关注基础课程与临床医学之间的联系，关注疾病本身的诊断、治疗和病情监控，而非仅仅验证理论知识，从而提高其对知识的综合运用能力，培养和建立临床思维模式。在我国深化医学教育改革的背景下，将病例讨论引入机能学实验教学具有重要的现实意义，今后可以尝试在教学中加以推广。

[1]安英，陈雪，赵丽晶，等．转化医学理念在医学机能学教学中的应用[J]．中国科技信息，2012（16）：19．

[2]杨晓玲，姜怡邓，李桂忠，等．浅析病例分析在机能学实验教学中的作用[J]．实验科学与技术，2012（33）：17．

[3]梁世华，孙亚琴．糖尿病肾病（尿毒症期）合并乳酸酸中毒，高钾血症死亡一例[J]．糖尿病新世界，2014（6）：73．

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1671－1246（2016）01－0110－03