迷你临床演练评估在中医妇科住院医师规范化培训中的应用

陈应超，王珍贞，徐莲薇，李 佶，汤倩珏，田立霞，赵 莉，刘 敛（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

迷你临床演练评估在中医妇科住院医师规范化培训中的应用

陈应超，王珍贞，徐莲薇，李 佶，汤倩珏，田立霞，赵 莉，刘 敛*
（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

迷你临床演练评估是用来评价住院医师临床技能且具有教学功能的测评工具，将其应用于我院中医妇科住院医师规范化培训中，取得较好效果，同时也促使带教教师自身教学能力的提高，值得推广。

迷你临床演练评估；中医妇科；住院医师规范化培训

迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美国内科医学会推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具，包括观察评价住院医师的知识、技能、态度和主治医师的适时反馈。应用Mini-CEX能增强评估的科学性，并能促进学习和培训，在美国、加拿大、日本等国被广泛应用于住院医师、实习医师、医学生的培养和教育[1]。目前国内关于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限，笔者所在单位于2014年引进了Mini-CEX的相关理念与实施策略，将其应用于中医妇科住院医师规范化培训中，取得了较好效果。

1 中医妇科住院医师培养现状

随着医学教育工作者和卫生行政部门对住院医师培养的日益重视，各地广泛开展住院医师规范化培训，对住院医师的理论与技能水平做了具体严格的要求。但是，对于如何考评住院医师的实际临床能力，仍然缺乏有效、规范的方法。目前，临床技能考核病例选择较单一，考核方法固定，且一季度或半年才进行一次，不能真实反映医师工作能力，缺乏医患沟通技巧、职业精神等人文医学能力考评，个别医院临床技能考核流于形式，导致部分完成培训的住院医师会写、会说，不会做，甚至引发一些本不该发生的医疗纠纷。当前临床带教更偏重于西医，对中医传统望闻切诊流于形式，没有真正针对病种有目的地进行训练，致使医师中医能力日渐薄弱。

加强中医妇科科室轮转，对于住院医师全面掌握中医妇科知识具有重要作用，有助于其增加临床知识，提高临床思维能力。为了不断提高规范化培训在中医妇科的实施效果，改革传统临床考核方法势在必行。

2 Mini-CEX在中医妇科临床技能考核中的优势

Mini-CEX是Norcini等[2]在传统临床演练评估（Clinical Examination Exercise，CEX）基础上发展出的一套用来评估住院医师临床技能，且具有教学功能的测评工具。Mini-CEX为迷你型多次重点式评估，在门诊、急诊及住院工作中，由一名主治医师直接观察住院医师对病人的例行医疗行为，并于观察结束后询问住院医师有关病人的诊断与治疗计划，再通过结构式表格进行评分，并及时给予反馈。其特点是与临床例行工作同步进行，仅需20～30分钟，不增加额外负担，可行性高，而且由不同主治医师测评，信效度皆较高。

我院妇科是上海市基地住院医师临床轮转的主要科室，与传统课堂培养模式不同，临床基地住院医师培养更注重临床工作能力，不仅要求其掌握专业理论知识，而且要求其能将理论知识运用于临床疾病诊治中，形成完整的临床诊治思路，而科学严谨的管理、考核体制是实现基地住院医师规范化培训的保障。在基地住院医师培养工作中，上海领先于全国起步，我们在工作中完善、寻找更适合临床教学的管理和考核制度。以往住院医师培养出科临床能力评估采用CEX，即出科时住院医师对一名病人进行问诊及详细的体格检查，得出诊断并进一步提出治疗计划，由一名考核者进行评估打分，整个过程约两小时。传统CEX耗时长，易造成偶然性和不公平性，评估医师间存在评判尺度差异[3]，而且临床工作的繁忙导致每逢出科考试，安排受试病人及考核教师的工作会更加繁琐。Mini-CEX作为具有评估住院医师临床技能以及教学功能的测评工具，可与临床例行工作同步进行，评价内容全面，且仅需20～30分钟，不增加额外工作负担，可行性高；增加的实时反馈环节，使住院医师能及时认识自身知识缺陷，并有针对性地加以改进。Mini-CEX具有教学、学习和评价3个功能，是培养住院医师临床技能的重要方法。国内已有引进临床教学的报道，但尚无人尝试应用于上海市住院医师规范化培训，且没有针对中医的相关研究。

3 Mini-CEX在中医妇科住院医师规范化培训中的实施

我院于2014年将Mini-CEX应用于妇科住院医师规范化培训中，通过不断学习、探索和总结，取得了满意效果，现报告如下。

3.1内容

3.1.1师资培训 教研室成立指导小组，由6名教师组成，具体负责平时带教指导、评估考核、临床能力训练等工作。实施本研究前统一集中培训，使每名教师了解Mini-CEX的应用意义及实施细则。每名指导教师针对一个常见妇科病种制定具体问诊及体格检查考核评分要点，经本专业高级职称教师认可后，于集中培训时与其他教师交流该病种的带教要点，统一思想。

3.1.2量表制定 我科根据中医类临床执业医师培养要求，制定Mini-CEX量表的7项内容：病史采集（包括中医问诊）、体格检查（包括中医望闻切诊）、人文关怀（医德医风）、临床诊断（包括中医辨治思路）、治疗方案（包括理法方药）、医患沟通、整体评价。每个项目皆采用9级计分评量：1～3级表示操作未符合要求，4～6级表示达到要求，7～9级表示优秀。

3.1.3考核过程 选择2014年2月至2015年2月在我科进行规范化培训的医师30名，其中女性28名，男性2名；年龄25～29岁，平均年龄（27.6±1.4）岁。实习时间为一个月，每人进行两次Mini-CEX，共60次。在住院医师出科考试中，由制定某病种考核评分要点的教师负责应用Mini-CEX进行该病种的考核，保证不同学生之间考核标准和评分尺度的一致性，使考核更具规范性、科学性和公正性，增强Mini-CEX的信效度。考评时间为20～30分钟，其中15～20分钟为考核时间；考核教师直接观察住院医师与病人的互动后，进行5～10分钟的评价及反馈，最后由双方签字确认。

（1）病史采集（包括中医问诊）：具有适当的医疗面谈技能；临床信息采集完整，问诊思路明确、有条不紊，能抓住该类疾病的问诊要点。

（2）体格检查（包括中医望闻切诊）：根据病情合理地进行全面而有重点的检查，操作与实施步骤正确；告知病人检查目的与范围，适当而审慎地处理病人的各种不适；询问/望诊经血量、色、质，或带下量、色、质、味等中医具体辩证要点；舌象、脉诊信息采集规范完整。

（3）人文关怀（医德医风）：尊重病人，建立信赖感，满足病人渴望讯息的需求，保护病人隐私；使病人感到被尊重。

（4）临床诊断（包括中医辨治思路）：归纳病史和体格检查资料；合理筛选四诊信息，舍弃主观信息；正确的辨治思路，鉴别诊断能力，合理的临床思维。

（5）治疗方案（包括理法方药）：书写病案能力；正确判断治疗原则和方法；合理遣方用药；解释服用、煎药方法，注意事项及可能出现的药效和副作用。

（6）医患沟通：简单解释临床症状的原因；解释检查和治疗的理由；解释检查结果和临床相关性；给予相关健康宣教和咨询，体现中医养生观。

（7）整体评价：综合评价学生表现。

3.2结果

表1　住院医师两次Mini－CEX情况比较（±s，分）

表1　住院医师两次Mini－CEX情况比较（±s，分）

时间人数病史采集体格检查人文关怀临床诊断治疗方案　　医患沟通整体评价第一次第二次3 0 3 0 t 值P 3 . 4 2 ± 0 . 5 7 5 . 3 0 ± 0 . 4 9 1 3 . 7 0 ＜0 . 0 1 3 . 3 2 ± 0 . 4 8 5 . 1 7 ± 0 . 5 1 1 4 . 4 6 ＜0 . 0 1 2 . 9 6 ± 0 . 6 1 4 . 7 3 ± 0 . 5 3 1 2 . 0 0 ＜0 . 0 1 3 . 5 0 ± 0 . 7 1 5 . 8 2 ± 0 . 4 9 1 4 . 7 3 ＜0 . 0 1 3 . 2 5 ± 0 . 5 1 5 . 0 1 ± 0 . 3 8 1 5 . 1 6 ＜0 . 0 1 4 . 0 7 ± 0 . 4 5 5 . 7 0 ± 0 . 5 9 1 2 . 0 3 ＜0 . 0 1 3 . 3 0 ± 0 . 4 7 5 . 3 7 ± 0 . 4 9 1 6 . 7 0 ＜0 . 0 1

3.2.1住院医师Mini－CEX情况比较由表1得知，进行Mini-CEX能够有效提高住院医师的临床综合能力，并能针对其弱项进行强化培训，实施个体化带教，从而进一步提高住院医师临床综合能力。

3.2.2住院医师对临床带教教师满意度评价 住院医师结束规范化培训后，对带教教师进行临床带教满意度评价。2013年临床带教满意度平均得分为（92.10±1.97）分，2014年平均得分为（96.65±2.03）分，两年满意度平均得分比较差异有显著性（t=7.38，P＜0.01）。

3.2.3实时反馈 Mini-CEX较传统考试最大的不同是增加了实时反馈环节，让住院医师明确自己的不足之处。同时，制定Mi ni-CEX考核细则的过程，对临床带教教师也提出了较高要求，特别对于低年资医师，在教师集中培训后，个人中医问诊能力也有所提升，实现了教学相长。

4 Mini-CEX在中医妇科住院医师规范化培训中的应用成效

2014年，对在我科规范化培训轮转的住院医师采用Mini-CEX进行出科考核，结果显示住院医师对该考核方法满意度较高，普遍认为其优于传统临床技能考试，有利于反映自身能力，特别是实时反馈这一环节，对于认识自身存在的问题、提高临床综合能力有较大帮助；考核要求掌握中医辨治要点，促使住院医师在病史采集中主动收集信息，提高了中医技能，做到了以考促学。同时，Mini-CEX实施简便，无需特殊场地、时间，可与临床工作同时进行，在对住院医师评分和反馈时，教师也能对照评分项目进行自我评价；对于本专业低年资带教教师的中医基础技能也起到了提高作用，间接促进了教学相长。

综上所述，Mini-CEX更符合我科临床带教工作需求，可规范临床带教程序，客观量化住院医师临床工作能力，具有较高的可行性和实际应用价值。Mini-CEX不仅考查住院医师对基础知识的掌握程度，同时也对其临床工作适应能力进行考核。在实际操作及考核后，结合带教教师反馈，住院医师进一步完善临床思维，掌握必要的医患沟通技巧，以便更好地指导病人检查和治疗，给病人提供健康教育等，从而提升临床综合能力。同时，在教学过程中，带教教师的医疗行为规范和教学能力也得到了提升，因此，Mini-CEX是一种双赢的带教模式。

[1]陈伟德，林正介，黄秋锦，等．建置迷你临床演练评量之经验与试办成果[J]．医学教育，2006，10（3）：232－235．

[2]Norcini J J，Blank L L，Arnold G K，et al．The Mini－CEX（Clinical Evaluation Exercise）：A PreliMinary Investigation[J]．Ann Intern Med，1995（123）：795－799．

[3]张新晨，吴德全，张丽颖，等．基于表现的教学与评估在医学教育中的应用[J]．中国高等医学教育，2010（5）：45－46．

（*通讯作者：刘敛）

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1671－1246（2016）01－0145－02