腹部损伤60例诊治分析

郭晓荣，杨平

腹部损伤60例诊治分析

郭晓荣，杨平

（甘肃省泾川县人民医院，甘肃泾川744300）

目的总结60例腹部外伤的诊治经验。方法分析我院2000—2015年收治的60例腹部损伤患者的临床资料，总结诊治经验。结果3例因手术不及时死亡，2例术后死亡，术后并发症6例，2例再次手术，4例保守治疗。存活患者均康复出院。结论腹部损伤病情复杂，只要救治得当，手术及时，可降低死亡率和并发症发生率。

腹部损伤；外科手术；失血性休克

腹部损伤对于普外科来说属于常见疾病，多数患者表现为多脏器及多部位的合并性损伤。有些患者早期症状不明显，容易被误诊或漏诊；有些病情发展迅速，若抢救不及时，可能会引发严重感染、大出血、呼吸衰竭甚至威胁生命。腹部损伤伤情一般较为复杂，给医师对病症的判断带来很多困难[1]。笔者收集了我院2000—2015年收治的60例腹部损伤患者资料，对其致伤原因、诊治经过、手术合并伤处理进行分析，总结经验，吸取教训。

1 临床资料

1.1 基本资料

腹部损伤患者60例，男45例，女15例，年龄16～65岁，平均31岁。伤后0.5 h～7 d就诊，平均5 h。伤口种类：开放伤12例，闭合伤48例。致伤原因：车祸24例，摔伤22例，刀刺12例，击打2例。

1.2 损伤种类

脾破裂31例，肝破裂13例，胃破裂6例，十二指肠破裂4例，小肠破裂20例，结肠破裂5例，胰腺损伤2例，膈肌损伤3例，肾挫裂4例，膀胱破裂1例，后腹膜血肿8例。并存伤：头颅颜面损伤11例，胸部外伤12例，脊椎损伤5例，盆骨骨折5例，四肢骨折7例，其他部位损伤9例。

1.3 手术及治疗情况

行脾切除31例，肝修补13例，胃修补6例，十二指肠修补4例（十二指肠憩室化1例），小肠修补或吻合20例，结肠修补或吻合5例，胰腺修补2例，膈肌修补3例，膀胱修补1例，系膜血管出血缝扎8例。术中发现多脏器损伤18例，胃肠道多发性破裂6例。同时行胸腔闭式引流10例，20例伴有其他部位损伤，予以手术或其他治疗。

1.4 治疗结果

60例患者均接受手术。3例因手术不及时死亡，2例术后短期内死亡，均因失血性休克。近期并发症：上消化道出血4例，术后腹腔再出血2例，伤口感染或液化9例。3例再行腹部手术：腹腔出血探查2例，胃出血重新结扎止血1例。腹部创口II期缝合7例。55例患者治愈。

2 讨论

2.1 尽快做出临床决策

腹部损伤依伤口状况分开放伤和闭合伤，依损伤器官性质分实质和空腔脏器伤。实质脏器伤造成内出血或血肿，简称血腹，表现为血容量不足引起休克等[2]；空腔脏器伤导致胃肠道破裂引起腹膜炎，表现为腹膜刺激症，因可能有气体逸出，简称气腹，同样也可因血容量减少和毒素吸收引起休克。本组14例两种损伤同时存在。医师既要注意腹部情况，也要注意全身多发伤的处理，尤其是车祸伤。救治时急而不乱，多学科协作，措施有序得当，对危重程度做出评估。对于需紧急手术者，应建立绿色通道；对于需观察者要确定观察内容和时限。开放伤患者就诊早，而闭合伤患者就诊可能较迟，对此更要重视。个别患者创伤早期症状体征不明显、血流动力学稳定、影像学检查可为阴性，不能对其放松警惕。

2.2 对休克患者液体复苏刻不容缓

本组患者内脏出血比例高，常处于休克状态，甚至血压可能为零。遵循抢救—诊断—治疗原则，建立多条静脉通路，早期、快速、足量输液。对中度休克者输入2 500～3 500 m l等渗晶体液。液体输入量不但要补充原有的体液丢失，而且要补充血管的渗漏和容剂的扩大，以恢复有效循环血量。应用小容量高张盐起效快，在持续输液期根据情况调整液量，并加用代血浆和血液。休克越严重，液体输入量越应超过丢失量，并是失血量的3～5倍，称过量输液。对于过量输液，医学界存在争论，有学者认为过量输液可导致术后增重，组织水肿，增加并发症[3]。笔者认为大量出血者过量输液是必要的，当然在血容量补足后要控制液体量，并设法排出体内多余液体，预防并发症；在大量补液的同时，若出现威胁生命的低血压时，不论低血容量是否纠正，均应果断使用升压药。

2.3 尽快明确腹部损伤的定性、定位

有人认为开放伤反正要做手术，术前不必做腹部检查，这是欠妥的。不论是开放伤还是闭合伤，都应做术前影像检查，以大体判断失血量、出血部位、是实质脏器还是空腔脏器损伤，有利于手术方式及切口选择、危重程度评估和必要的病情告知。X线检查若有气腹症，说明患者有消化道破裂，应立位检查，无法站立可用半卧位，但阴性结果不能排除诊断。B超可发现腹腔积液和实质脏器破裂，但有一定误差。CT比B超更精准、快速、便捷，应为首选。本组腹穿60例，40例为不凝血，12例为浑浊液，2例阴性，腹穿的主要目的是判断穿刺液性质。尽管做了以上检查，其检查结论也只能作为判断病情的参考，要把伤情想得更复杂，以免被动。

2.4 及时手术

救治失血性休克要在抗休克同时迅速诊断出血部位、控制出血情况并进行手术治疗，用时越短，成功率越高，但对病情危重不能承受手术的患者并不适用。本组3例因延误手术时机导致死亡。安排手术应有轻重缓急，如有血气胸者，应先对其进行胸部处理如闭式引流，以改善患者呼吸状态；有颅内出血危及生命者宜先行手术；有些手术可与腹部手术同期先后进行，具体视患者耐受情况而定。剖腹探查常被患者误以为实验性手术，应向患者解释，消除误解，强调其在外科抢救中的重要性，劝其接受。剖腹探查可找到损伤部位，凝血块集中处一般是出血部位，而纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是空腔脏器穿孔所在[4]。先处理出血，再处理其他损伤。对于空腔脏器损伤，要想到贯通伤的可能，往往是“偶数穿孔”，除了入口，还可能有出口，而且肠管迂回曲折，一处刀伤可能有多个损伤部位。细节问题的处理是手术成败的关键。

2.5 全身多处损伤时如何诊治腹部损伤

本组全身多处伤30例，全身多处伤可掩盖腹内伤表现，诊治难度增加。如患者颅脑损伤后因意识障碍不能提供腹痛的自觉症状；胸部损伤后明显的胸痛和呼吸困难使患者注意力被吸引到胸部；盆骨骨折、脊柱骨折可伴有后腹膜血肿，引起腹痛、腹胀等。对此类患者，要勤观察其腹部体征，加以必要的辅助检查，防止漏诊。

2.6 再手术分析

1例肝修补和1例脾切除后，引流管出血较多，再次手术探查无活动性出血，实为凝血机制异常所致的创面出血，经加强止血措施后出血停止。我们还遇到切口呈“出汗样”渗血者。这与大量失血和创伤引起的凝血因子消耗有关，而急救时主要输入晶体液，导致凝血因子稀释和缺乏，库存血也缺乏凝血物质，故应输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀，血浆和红细胞以1∶1或1∶2给予。输血浆的主要目的是补充凝血因子。7例伤口感染者经换药后再次行腹部创口II期缝合，其腹部损伤污染可能较严重，要做好术中伤口处理。

2.7 思考

脾破裂占腹部钝性伤的20%～50%，死亡率达3%～22%。抢救生命第一，保全器官第二。虽然脾切除能救命，但脾切除后患者免疫功能降低，尤其是儿童易发生凶险性感染。本组脾片移植3例，数量偏少，今后应选择1～2级脾损伤患者，实施各种形式的保脾手术。此外，二十多年来外科界提出选择性应用损伤控制性手术治疗危重患者，以改善预后，尤其是腹部损伤。严重创伤患者，生理潜能已濒临耗尽，若再施行创伤性大的手术，即使技术上能够完成，患者也终会因生理潜能耗竭而死亡。手术成功并不意味着救治成功，应用简单快捷的手术措施控制伤口出血和污染，快速关腹，转入ICU进一步复苏，此外还应适时对患者施行再次手术以对受损脏器进行确定性修复。

[1]李勇.闭合性腹部损伤62例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（14）：48.

[2]金铭亚.63例重症胸、腹部损伤的早期救治分析[J].中国医学创新，2012，33（9）：114-115.

[3]江学文.腹部损伤76例诊疗分析[J].中国实用医药，2011，19（6）：101-102.

[4]王晶.闭合性腹部损伤52例诊治体会[J].吉林医学，2010，33（31）：6075-6076.

R656

B

1671-1246（2016）19-0146-02