急性心梗患者合并心源性休克介入治疗的术前及术中护理

王文启，李　红



急性心梗患者合并心源性休克介入治疗的术前及术中护理

王文启，李红

AMI；IABP；护理措施

心源性休克是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的严重并发症之一，其病死率高，大多发生于大面积心肌梗死患者。主动脉球囊反搏术 (intra-aortic balloon pump，IABP)是治疗心源性休克重要的手段。AMI合并心源性休克患者在IABP支持下完成急诊介入治疗能降低病死率，改善患者预后。心内科导管室护士如何护理以及配合医生完成手术是一个重大课题，也是保证手术成功的必要措施。笔者对我院心脏介入中心收治的IABP治疗急性心梗合并心源性休克患者，心源性休克介入治疗时IABP支持的术中配合和护理经验进行总结，对临床有一定供鉴作用。

1　临床资料

1.1一般资料选择2013-01至2015-01因AMI心源性休克来我院就诊，在IABP支持下完成介入治疗54例。其中，男34例，女20例；年龄50～84岁，平均(67.4±16.5)岁。心肌梗死后心源性休克临床诊断标准[1]：患者烦躁不安、表情淡漠、大汗淋漓、末梢湿冷，收缩压≤80 mmHg，脉压差≤20 mmHg，尿量<30 ml/h。梗死部位：急性广泛前壁AMI 34例，下壁AMI 8例，非ST段抬高AMI 12例。

1.2方法IABP植入技术和术中配合 患者平卧，2%利多卡因局麻，采用标准的Seldinger穿刺方法穿刺股动脉，放置8F 动脉鞘管，沿导丝送入球囊反搏导管。根据患者身高选择合适球囊导管，一般而言身高≥165 cm 的患者采取 40 cm 球囊导管，身高<165 cm 的患者则采取34 cm球囊导管。在X线透视下将球囊反搏导管定位于锁骨下动脉开口下方及肾动脉开口上方，固定球囊导管，敷料覆盖包扎，结束操作。

在介入治疗过程中，护士应严密观察，保持管路通畅及压力稳定，防止血栓形成，维持IABP的正常工作状态。每间隔30 min需要用肝素冲洗液20 ml冲管1次，冲管前先抽回血方能注入肝素液，另外避免将气泡及血栓注入动脉，管道通畅，才能维持压力波形正确，才能保证介入治疗的顺利进行。

1.3结果54例中24例经桡动脉完成介入治疗，30例经股动脉途径介入治疗，48例术中植入冠状动脉支架，12例行血栓抽吸和球囊扩张，4例仅行IABP治疗。全部患者IABP植入成功，54例患者中4例术中死亡，均为广泛前壁心肌梗死心源性休克、泵衰竭死亡，其中3例为左主干完全闭塞，1例为冠脉三支病变，罪犯血管开通后发生无复流死亡。3例术后住院期间死亡，其中2例为左主干合并三支病变，住院期间反复发作心力衰竭死亡，1例合并脑出血死亡。

2　护理措施

2.1术前准备首先AMI并发心源性休克患者病情危重随时都有生命危险，患者入院后我们第一时间告诉患者家属患者病情的危重性，并签好知情同意书。首先选择左侧肢体开通静脉通道并保持通畅。心源性休克患者体循环压力下降，末梢循环发生障碍。因此，要适当补充血容量，我们要迅速建立至少两条以上静脉通道，选择粗而直且近心端的静脉。同时，备好吸痰、导尿等一般措施。备好各种抢救器材如除颤仪、临时起搏器及电极、简易呼吸机等，准备好抢救要求包括肾上腺素、去甲上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，抢救药物提前用注射器抽好，随时做好抢救准备。术前仔细检查IABP仪器和球囊导管，仔细检查心电、压力和充气导管通道，确保各连接线路正常。

2.2心理护理AMI并发心源性休克患者首先要做好心理护理，这类患者由于对环境的不适应以及病情急剧变化而表现出紧张，烦躁、恐惧等心理，导致心率加快，心肌耗氧量增加，会影响手术和术中安全性。所以心理疏导非常重要[2]。对于这类患者，导管室的护士首先会排除不良因素，同患者交谈来安抚病人情绪．向患者及家属讲明PCI的目的和意义，以及心源性休克的严重性。再简单介绍IABP辅助的必要性，术中患者应如何与我们配合等。部分心源性休克患者存在不同程度的意识障碍，认知和交流存在问题，这时护士需要严密观察患者生命体征和血流动力学参数，尽可能和患者进行沟通，这样才能配合医生顺利完成手术。

2.3术中配合和护理首先要配合医师连接心电和压力通路，心源性休克患者因为躁动和出汗导致电极片容易脱落，电极片脱落会导致IABP不工作。因此，心电监护电极片要粘贴牢固。监护导联要选择心电波型稳定、R 波向上的导联，确保心电触发模式下IABP 球囊充盈和放气的时相[3]。此时，护士要严密观察IABP工作是否正常，观察各压力通路和反搏导管系统连接是否通畅，避免连接导管打折。动态监测有创压力，一般而言反搏压高于血压10～12 mmHg，才能起到辅助循环效果。同时，需要观察患者有无出血征象及局部渗血，并记录患者一般生命体征，包括意识状态、外周无创血压、有创动脉压力、反搏压、血氧饱和度等，评估患者血流动力学状态及对反搏治疗的效果。另外急性心肌梗死心源性休克时可能并发多种心律失常，包括房颤、室速或室颤，这时应及时调整反搏比例或反搏触发模式，护士应该迅速配合医生查找可能出现的故障，保障IABP顺利工作。手术结束时协助固定IABP导管和电极，确保连接管路通畅。

3　讨　　论

目前，在IABP支持下行急诊介入治疗是抢救心梗后心源性休克的重要手段。研究表明IABP 能增加冠状动脉血流灌注和减少心肌耗氧，可以降低心肌梗死面积，提高心脏射血指数，改善患者的血流动力学参数和周围脏器血液灌注，最终可以改善急性心肌梗死心源性休克患者临床预后[4]。笔者认为AMI心源性休克IABP支持下的直接介入治疗的术中护理要点包括：(1)心理和一般护理，心源性休克患者一般存在不同程度的意识障碍，需要导管室护士密切观察血流动力学参数，同时做好急救药品和器械的准备；(2)术中配合要点，首先要连接心电监护导联并保证监护心电信号稳定清晰，准备好压力监测系统，检查压力导线和反搏导管系统，确保连接正确。这要求导管室护士一定要掌握各种导管连接和使用方法；(3)术中IABP 监测，保证IABP 正常工作，及时发现可能的故障，常见故障包括导管打折、氦气瓶气压低、IABP球囊破裂等[5]。术后配合医生固定IABP导管，确保导管位置固定。

本研究中全部54例患者均成功植入IABP，4例术中死亡患者全部是左主干病变、泵衰竭、病情危重。左主干导致的AMI合并心源性休克患者病情更加危重，容易出现恶性心律失常，休克患者的主动配合差，风险性大，尽管采取IABP等必要的抢救措施，仍有4例患者术中死亡。IABP术中要求导管室护士思想上要有风险意识、责任意识和安全意识[6]，采取相应的护理措施早期预防相关并发症。同时，要熟悉IABP仪器操作和娴熟连接各种管道，及早发现或及排除可能的仪器故障。

加强IABP支持下心源性休克急诊介入治疗的术中护理是保证手术成功的重要因素，导管室护士应加强术前准备、术中快速准确配合手术、密切监护并及时排查故障，从而提高高危患者的手术成功率。

[1]黄体钢. 急性心肌梗死合并心源性休克的理论和实践[J].中国危重病急救医学,2002(4):246-251.

[2]周婷，周莲，赵兰，等. 急性心肌梗死IABP植入术后的临床护理[J]. 西部医学，2014,3(26)：373-377.

[3]赵玉勤，程亚妮. 急性心肌梗死合并多支血管病变介入治疗88例术中护理 [J].齐鲁护理杂志，2013,19(19)：99-100.

[4]宴景红. 主动脉球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用及护理 [J].中国当代医药，2013,20(34)：193-194.

[5]陈科玉，邓少娟，陈恩妮，等. 急诊经皮冠状动脉介入术的术中护理[J].岭南心血管杂志，2008,12(6)：407-414.

[6]谢集花. 20例急诊PCI病人使用主动脉球囊反搏的护理[J].全科护理，2013,9(25)：2345-2347.

(2015-11-16收稿2016-02-18修回)

(责任编辑张楠)

王文启，本科学历，护师。

100039北京，武警总医院心内科介入中心

李红，E-mail:wujinglihong@163.com

R472.3