以阴囊损害为首发症状的过敏性紫癜误诊为睾丸扭转一例并文献复习

刘国林，查金智，吴博

(中国人民解放军海军安庆医院，安徽 安庆 246003)

以阴囊损害为首发症状的过敏性紫癜误诊为睾丸扭转一例并文献复习

刘国林，查金智，吴博

(中国人民解放军海军安庆医院，安徽 安庆 246003)

过敏性紫癜；阴囊；损害；睾丸扭转；误诊

过敏性紫癜合并阴囊损害发生率极低，容易造成误诊，尤其是阴囊损害改变出现在皮肤瘀斑之前的病例。我院曾收治1例以阴囊损害为首发表现的过敏性紫癜患儿被误诊为睾丸扭转而行阴囊手术探查。

1 病例简介

患儿男性，8岁，主因“右侧阴囊肿痛1 d”于2014年1月23日来我院普外科门诊就诊。门诊医师行阴囊超声检查提示：双侧睾丸位于阴囊内，回声均匀，右睾丸1.5 cm×0.8 cm，左睾丸1.5 cm×0.9 cm，形态正常。双附睾无增大。阴囊内未探及肿块及液性无回声区。右侧阴囊壁明显增厚,约1.5 cm。CDFI显示双侧睾丸内血流信号未见异常。超声提示:阴囊壁水肿增厚,双侧睾丸未见明显异常。普外科医师遂拟“右侧腹股沟嵌顿疝”收住普外科。患儿住院后，普外科主任诊视后考虑“右侧腹股沟嵌顿疝”的可能性较小，遂请泌尿外科医师会诊。泌尿外科医师会诊时查体：患儿精神一般，常态面容，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛。右侧阴囊明显肿胀，略发红，触痛明显，阴囊抬举痛(+)，睾丸附睾触诊不清，精索增粗明显，提睾肌反射消失。左侧阴囊及其内容物未见明显异常。血常规示白细胞计数略增高，余胸片、心电图、尿常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查均正常。询问既往史无特殊。虽然超声检查提示双侧睾丸未见明显异常，但是从体征考虑不能完全排除睾丸扭转的可能性，且无其他常见导致小儿阴囊水肿原因(如肾病综合征低蛋白血症、鞘膜积液、化脓性睾丸炎、附睾结核、阴囊外伤等)的证据。出于慎重，我科医师反复讨论斟酌并与患儿家长沟通后遂急诊行“右侧阴囊探查术”。术中探查见：右侧睾丸形态、大小、色泽、位置正常，张力正常；精索水肿明显，无扭转；阴囊壁全层水肿明显；未探及疝囊及其内容物。遂放置引流皮片后关闭切口。术后仍未能明确阴囊肿胀的原因。但术后4 h左右患儿四肢皮肤出现散在对称性出血性皮疹，无明显瘙痒等其他不适。追问病史，患儿家长追诉患儿既往有多次皮肤出现瘀斑发作史，每次均于当地卫生院行对症治疗后症状可缓解，未被告知具体疾病及发病原因。请儿科医师会诊后确诊“过敏性紫癜”，予以糖皮质激素等相关治疗后，3 d后皮疹消失，1周后痊愈出院。

2 讨 论

过敏性紫癜是常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗产生紫癜、黏膜及某些器官出血。同时可伴发血管神经性水肿、荨麻疹及其他过敏表现。其致敏因素较多，如各种病原体感染、食物、药物等。其发病机制目前认为是免疫因素介导的一种全身血管炎症。过敏性紫癜根据临床表现可分为紫癜型、腹型、关节型、肾型、混合型等。少数患者可累及眼部及脑部出现相应的症状及体征[1]。

睾丸扭转可分为鞘膜内扭转和鞘膜外扭转，前者多发生于儿童和成人，主要是因为鞘膜囊高位附着，睾丸在鞘膜囊内呈钟锤样改变，活动度大，易扭转。睾丸扭转的主要症状是突然发作的阴囊剧痛，很快发生阴囊肿胀。查体可见睾丸位置上移固定，质地变硬，有触痛。睾丸扭转的辅助检查主要为Doppler超声检查及核素扫描检查。睾丸扭转需与睾丸附睾炎、睾丸破裂、睾丸肿瘤、睾丸急性出血、嵌顿性疝、急性睾丸梗死、过敏性紫癜、过敏性阴囊水肿等相鉴别。睾丸扭转的治疗需尽早行手术探查，将扭转的睾丸复位及固定于阴囊壁或阴囊中隔。

过敏性紫癜合并阴囊损害的发生率极低。检索近20年来国内文献发现相关报道不多，且多为零星病例数报道，1～3例不等。如国内学者[2-5]均为零星病例报道，最大病例数来自司继香等[6]报道的17例。李刚等[7]报道总结的过敏性紫癜罕见症状110例中表现为阴囊损害的仅有2例。结合过敏性紫癜病理特点考虑阴囊水肿损害系过敏性紫癜伴发的阴囊血管神经性水肿。

过敏性紫癜合并阴囊损害极易误诊为睾丸扭转、腹股沟嵌顿性疝、附睾睾丸炎等疾病。究其原因有：(1)发病率低，且外科专业相关杂志鲜有类似报道，导致外科医师对过敏性紫癜并发阴囊损害了解较少、重视不够。检索到的相关文献显示所有相关病例均由儿科或超声科医师报道，未见外科医师报道，由此可以证明这一点。作者所在科室医师在该患儿诊治之前也不了解过敏性紫癜可能会导致阴囊损害。(2)泌尿外科医师过于担心漏诊“睾丸扭转”，不参照超声检查结果综合判断，从而盲目扩大阴囊手术探查指征。如本例患儿超声检查明确指出双侧睾丸正常，但仍未被主诊医师采纳。(3)阴囊水肿症状早于皮肤紫癜出现，更容易造成误诊。比如本例患儿。国外有关于过敏性紫癜引起阴囊、睾丸肿痛被误诊为睾丸扭转而行阴囊探查手术的报道[8-9]。而国内文献仅超声科医师王世城报道1例阴囊水肿出现于皮肤瘀斑之前的过敏性紫癜患儿被误诊睾丸扭转而行阴囊手术探查。

检索文献同时也发现过敏性紫癜合并睾丸扭转的个案报道，共检索到6例相关报道[10-13]。所有报道病例睾丸扭转均发生于皮肤紫癜之后，且均有腹痛症状。过敏性紫癜引起睾丸扭转其发病机制不清，但笔者认为睾丸扭转的根本原因还在于患儿自身睾丸、鞘膜等存在解剖学先天性异常，过敏性紫癜只是促使其发生扭转的诱发因素而已，如过敏性紫癜腹痛症状可刺激提睾肌痉挛从而诱发精索扭转等。

结合本例患儿的诊治体会及检索文献复习总结，为防止过敏性紫癜合并阴囊损害患儿被误诊的情况发生，临床医师需做到以下几方面：(1)凡是儿童发生不明原因的阴囊水肿时，一定要考虑到为过敏性紫癜继发损害的可能性。尤其是阴囊水肿早于皮肤瘀斑发生的患儿，一定要仔细询问既往有无过敏性紫癜发病史。(2)已确诊过敏性紫癜者出现阴囊损害，如超声检查明确提示睾丸血流正常者，不主张过度放宽手术探查指征而行阴囊探查手术。但如果超声检查提示睾丸血流中断或不确定者，为防止合并睾丸扭转的可能性，仍需尽早行阴囊探查手术。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013: 622.

[2]赵刚,符仁义,杨崇礼,等.过敏性紫癜引起睾丸、阴囊损害2例[J].实用儿科临床杂志,1999,14(5):299.

[3]曾继凤.过敏性紫癜致睾丸、阴囊损害三例[J].江苏医药杂志, 2001,27(8):566.

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[6]司继香,贾玲.过敏性紫癜并阴囊水肿17例临床分析[J].实用医学杂志,2007,23(12):1778.

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R554+.6

D

1003—6350（2016）10—1713—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.060

2015-12-26)

刘国林。E-mail：15395440277@163.com