35例肺隔离症的外科诊治分析

邓镇生，李才，田作春，吴挺洲，许有忠，朱勇德

(海南省第三人民医院心胸外科1、急诊科2，海南 三亚 572000)

35例肺隔离症的外科诊治分析

邓镇生1，李才1，田作春1，吴挺洲1，许有忠1，朱勇德2

(海南省第三人民医院心胸外科1、急诊科2，海南 三亚 572000)

目的 探讨肺隔离症的临床特点和诊疗方法，以助于降低误诊率，提高临床治疗效果。方法回顾性分析我院2000年6月至2013年6月经手术证实的35例肺隔离症患者临床资料。结果35例患者中男性21例，女性14例，年龄8～62岁，平均32岁。术前胸部增强CT检查26例，CTA确诊11例，手术探查及病理确诊9例。术前误诊23例，误诊率为68.6%。病变位于左下肺叶24例，右下肺叶10例，左上肺叶1例；叶内型28例，叶外型7例。术中确诊合并下肺静脉瘘1例、肺结核3例、支扩3例、肺癌1例、真菌性肺脓肿1例。隔离肺组织血管来源于胸主动脉24例，横膈动脉4例，腹主动脉4例，肋间动脉1例，无血管供应4例。平均手术时间135.5 min，平均失血量384.6 mL，术中大出血3例。术后胸腔引流平均置放4.4 d，术后住院时间平均8.6 d。术后出现并发症3例，术后均顺利出院，无围术期死亡。结论手术切除隔离肺组织是肺隔离症的最佳治疗手段，胸部CTA影像检查有助于鉴别肺囊肿、支气管扩张症和肺隔离症，以帮助降低误诊率，指导外科医生手术方案的选择。

肺隔离症；误诊；治疗；胸腔镜

肺隔离症(Pulmonary sequestration，PS)是一种先天性支气管发育异常的疾病，即一部分无功能肺组织与正常肺组织分隔，由体循环的大动脉分支为分隔肺组织供血[1]。由于缺乏特异性临床症状及影像学形态，肺隔离症容易被误诊为肺囊肿、支扩或肺炎，甚至肺癌，导致较高的手术风险和医疗意外或医疗事故[2]。目前手术切除隔离肺组织是最佳治疗手段，近年胸腔镜微创技术也开始应用于肺隔离患者[3]。现回顾性分析我院35例肺隔离症患者的临床资料，分析其临床特点、诊断情况和治疗效果，旨在进一步提高临床诊疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000年6月至2013年6月入我院接受手术治疗的35例肺隔离症患者。回顾性分析35例肺隔离症患者的临床特点、影像学特点、术前诊断的准确性、手术方式、术中所见和术后随访情况。35例患者男性21例(60%)，女性14例(40%)；年龄8～62岁，平均32岁。患者平均病程为8.4年。23例患者主要表现为咳嗽、咳痰(65.7%)，其中5例合并发热，12例合并胸痛，2例合并发热和胸痛；5例患者主要以咯血症状就诊(40%)，均合并胸痛，其中2例合并发热；7例患者无症状，做胸部影像学检查时偶然发现。

1.2 术前影像学及诊断情况 术前均行胸部影像学检查(胸部X线、普通胸部CT、增强胸部CT和CT血管成像)，所有患者均行胸部X线检查和普通CT检查，26例行增强胸部CT检查，其中11例因高度怀疑肺隔离症而行CT血管成像检查。18例表现为实质性占位，直径2.3～7.4 cm，其中10例可疑肺癌，4例可疑为肺囊肿，1例发现左后纵膈肿块合并有左侧源于膈肌的肾上腺瘤，可疑异位嗜铬细胞瘤，其余性质不明；4例表现为支气管扩张伴感染；1例表现为肺部结核；11例确诊为肺隔离症。所有患者经术前影像学检查的误诊率为68.6%。26例经增强CT检查的病例中，11例确诊为肺隔离症，均系经CT血管成像检查确诊。12例患者行支纤镜检查均未见支气管畸形、扩张或受压，但病变部位支气管均伴有慢性炎症改变。

1.3 手术治疗情况 所有患者采用气管内双腔管插管、静脉复合全身麻醉。35例患者中25例行开胸探查术，10例行胸腔镜探查术。35例患者平均手术时间135.5 min，平均失血量384.6 mL，术中大出血3例。开胸探查术常规作后外侧切口，全胸腔镜手术行3孔操作。术中均探查到隔离肺组织和异常血管来源而确诊肺隔离症。术中发现隔离肺组织位于左下肺叶24例(69%)，其中叶内型20例(后基底段10例，内基底段4例，外基底段3例，背段3例)，叶外型4例；右下肺叶10例，均为叶内型(29%，后内基底段6例，内基底段2例，背段1例，后基底段1例)；左上肺叶1例，为叶外型(2%)。肺隔离组织血管来源于胸主动脉22例，横膈动脉4例，腹主动脉4例，肋间动脉1例，来源于多支异常血管者4例。在游离血管过程中，1例因未发现第2支异常动脉造成损伤并出血，经及时处理未造成不良后果；3例在离断下肺韧带旁异常动脉(主动脉分支)时，因血管直径较粗(约2 cm)及管壁质脆导致破裂，近端动脉缩回出现大出血，使用心耳钳夹闭及3-0 prolene穿垫片单纯间断缝合近端血管后完成止血。35例患者中行左肺下叶切除术者18例，左下肺隔离肺(叶外型)切除术者4例，左下肺内基底段切除术者2例，右肺下叶切除术者10例，左上肺隔离肺(叶外型)切除术者1例。

1.4 术后随访情况 所有患者均于术后病理诊断证明为肺隔离症表现，其中1例经术后病理确诊为肺腺癌合并肺隔离症，1例左下肺隔离症(叶外型)和1例右下肺隔离症(叶内型)术后病理均发现隔离肺组织合并慢性真菌性脓肿。患者术后平均胸腔引流管放置4.4 d，平均术后住院时间8.6 d，无围术期死亡，术后均顺利出院。平均随访5.5年(1～14年)，1例死亡，死亡原因是该病人肺癌术后复发。1例左下肺隔离症合并支气管扩张患者术后一年半内因咯血入院两次，复查胸部增强CT及纤支镜提示出血来源于左上肺下舌段，原因可能与长期慢性感染相关，经止血、支气管解痉药物等对症处理后症状缓解康复出院，随访至今病情无复发。

2 讨论

肺隔离症为先天性肺组织发育畸形，该异常肺组织可能与支气管相通，通常由异常体循环动脉分支供血。临床表现为咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等不同程度的肺部症状，也可以无症状，而CT平扫检查时也往往仅表现出炎性改变、支气管扩张和占位病变，容易被误诊为肺部感染、肺囊肿、支气管扩张甚至肺癌等，国内有报道该疾病的初诊误诊率高达79.2%[2]。增强CT可以显现血管走行，进一步CT血管成像可以更明确地观察异常血管确诊[4]。我院诊治的35例患者误诊率高达68.6%，可能与基层医院医务人员对肺隔离症认识不足相关；而CT血管成像的确诊率达到了100%，验证了CT血管成像是术前确诊肺隔离症的金标准。CT血管成像不仅成功鉴别了肺炎、支扩、肺囊肿等疾病，而且为手术提供了异常血管直径大小、数量、来源和位置。术前纤支镜检查活检临床意义不大，但可了解支气管内膜血管有无异常变化，以排除支气管扩张出血。

隔离肺组织切除或病变肺叶切除是根治肺隔离症的唯一手段，也是诊断肺隔离症的直接手段[5]。传统后外侧切口开胸手术能够安全有效地清除病灶，但对于胸腔内有广泛粘连和异常血管隐蔽的患者，容易造成手术切口和创伤过大，术后恢复较慢[6]。近年来胸腔镜手术在一定程度取代了传统开胸手术，一定程度降低了患者的创伤和痛苦，缩短住院时间。胸腔镜在肺隔离症手术中逐渐应用，Kestenholz等[7]和Shen等[8]分别报道了14例和25例经VATS治疗肺隔离症的患者，有效解决了胸腔内粘连和异常滋养血管隐蔽等问题，且患者平均手术时间较以往开胸手术比较差异无统计学意义，术后平均住院时间和引流管置放平均时间甚至更少，所有患者术后均恢复良好。我院10例胸腔镜肺隔离症手术患者均顺利完成手术，其余25例开胸手术有3例发生大出血。无论开胸或者胸腔镜手术，术者均应小心谨慎地处理直径较大的体循环异常分支动脉，确保结扎动脉时避免血管破裂的危险；无论术前确诊或高度怀疑肺隔离症是否同时合并肿瘤，当肺功能储备较差时，应在完整切除隔离肺组织和肿瘤的同时尽可能保留残余肺功能组织。

经过外科手术治疗后大多数肺隔离症患者预后较好，但围术期尤其是术后需要合理应用抗生素以减少感染的发生[9]。同时应嘱患者按时到医院进行复查，以确定手术后肺组织和功能的恢复情况，避免远期并发症的发生。我院治疗的35例患者均予以合理的抗生素治疗，尤其是合并真菌细菌感染的患者，所有患者均预后良好。因肺隔离症发病率较少，我们仅对以上35例患者进行了临床分析，本研究组会继续对以上病例进行长期随访，进一步观察患者术后的生活质量。

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R563

B

1003—6350（2016）10—1667—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.040

2015-11-22)

朱勇德。E-mail：dzhsheng@mail2.sysu.edu.cn