脑卒中合并糖尿病的营养支持治疗

白雪浩，李建辉，杨继军

（河北省安新县医院外科1、内科2，河北 保定 071600）

脑卒中合并糖尿病的营养支持治疗

白雪浩1，李建辉2，杨继军1

（河北省安新县医院外科1、内科2，河北 保定 071600）

合并糖尿病的脑卒中患者临床常见，营养支持治疗可以改善重症脑卒中患者的预后，但目前临床应用尚不充分，治疗方法欠规范。本文就脑卒中合并糖尿病患者的营养支持治疗现状进行综述。

糖尿病；脑卒中；营养支持治疗

经济的快速发展和生活水平的不断提高导致我国脑卒中和糖尿病的患者数量快速增长[1-2]，合并糖尿病的脑卒中患者数量增长更快。营养支持治疗可以改善重症脑卒中患者的预后[3-5]，是不可或缺的治疗手段。本文就脑卒中合并糖尿病的营养支持治疗进行综述。

1 现状

我国的脑卒中和糖尿病患者数量都在快速增长[1-2]。流行病学调查发现，1980-2013年脑梗死年平均增长12.29%，颅内出血年平均增长9.99%[1]。目前我国至少有700万脑卒中患者[1]，脑出血约占15%或更多[6]，而糖尿病患者约有9 240万[2]，且有庞大的血糖异常人群作为后备军。国外研究发现，60%～70%的脑梗死患者伴有糖代谢异常[7-9]，其中15%～33%符合诊断糖尿病[10]。2012年我国的一项对住院脑梗死患者进行的调查发现，糖尿病患病率为45.8%，糖尿病前期患病率23.9%[11]。虽然目前尚缺乏颅内出血患者合并血糖异常的流行病学数据，但脑出血患者发生糖尿病的比例可能低于脑梗死[12]。

血糖升高是脑卒中发生的独立危险因素[13]。在胰岛素抵抗和糖耐量异常发生时脑卒中的发生率就开始增加[14]，待到糖尿病阶段后脑卒中的发病风险更是显著高于血糖正常的人群[15]。糖化血红蛋白(HbA1c)是临床常用的检测指标，可反映测定前120 d的血糖水平[16]，有研究发现，无论处于血糖异常的任何阶段，HbA1c水平均与脑卒中发生风险呈正相关[17]，达到诊断糖尿病标准后脑梗死的患病风险增加了2～5倍[18-19]，而在小于55岁的人群脑梗死的患病风险可能增加10倍[20]。

血糖升高还会影响脑卒中患者的预后[21]。中国国家卒中登记(China National Stroke Registry，CNSR)数据显示，糖尿病是脑梗死患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素[8]。中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及结局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China，ACROSS-China)结果显示糖尿病前期是脑梗死患者发病1年内发生死亡的独立危险因素[11]。除了血糖升高的直接影响，由于血糖调节机制存在缺陷引发的低血糖也会对脑卒中患者的预后产生不良影响[22]。

血糖升高不仅增加脑卒中的发生率，影响患者的预后，还与脑卒中的再发直接相关，有研究发现9.1%的脑卒中再发可归因于糖尿病[23]。

2 脑卒中急性期合并糖尿病的营养支持治疗

脑卒中患者是营养不良的高危群体[24]。研究发现，我国神经科住院患者具有营养风险的患者比例高达36.6%[25]。高龄、机体高分解状态、脑功能紊乱导致内分泌和胃肠动力学异常等均会增加脑卒中患者发生营养不良的风险[26]。脑卒中急性期发生营养不良可以增加卒中后感染，进而增加脑卒中患者的病死率，是导致脑卒中后不良结局的重要原因[27-28]，而脑卒中急性期的营养状态与患者的长期临床结局相关[29]，应该得到关注，但目前的现状却令人堪忧。2008年我国的营养支持应用现状调查发现，存在营养风险的脑卒中患者中只有9.2%在接受营养支持治疗，而在接受肠外营养支持治疗的患者中竟然有69.1%仍在使用不规范的非混合输注[25]。虽然近年接受营养支持的患者数量有所增加，治疗方法有所规范，但与临床需要仍有非常大的差距，远远不能满足患者需要，这种情况在二级医院尤为明显。

吞咽障碍和意识障碍是脑卒中患者发生营养障碍的主要原因之一。急性脑卒中后吞咽障碍的发生率达37%～78%[30]，存在意识障碍的脑卒中患者几乎全部存在吞咽障碍。《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》建议对脑卒中患者应常规进行营养风险筛查和吞咽障碍筛查，对伴有吞咽障碍和病情危重的神经疾病住院患者，根据患者病情选择营养支持强度及营养支持的途径[24]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》要求重视脑卒中后患者液体及营养状况的评估，必要时给予补液及营养支持[31]。卒中后高血糖对预后不利，应进行控制，推荐在避免低血糖的前提下，将血糖控制在7.7～10 mmol/L[31-32]，虽然该推荐仅基于少数的随机对照试验。进行血糖控制应在保证患者能量需求的前提下进行，可以考虑静脉或皮下使用胰岛素控制血糖，同时进行必要的血糖监测，最终达到血糖控制的目标值[33-35]。

关于营养支持途径的选择，建议无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养[24]。有分析表明，与肠外营养比较，肠内营养能够减少危重脑卒中患者发生感染，并降低医疗费用[36]，而且肠内营养具有刺激肠道蠕动，保持胃肠道黏膜屏障，刺激胃肠道激素分泌和预防急性胃黏膜病变等优势[37]。建议伴有吞咽障碍的脑卒中患者在急性期(4周内)经鼻胃管给予肠内营养支持，尽早开始喂养[38]。营养支持的热能需要量可通过间接热卡仪测定患者的静息代谢消耗推算出来，但该方法操作繁杂，不宜作为临床常规使用[39]。在缺少间接测热法的情况下，可应用公式法计算患者能量需求[24，40]。除计算患者能量需求外，还应根据患者病情轻重调整基本底物供给[41]。在重症患者应激期须降低能量供给，减轻代谢负担[41]，以20～25 kcal/(kg·d)作为能量供给目标；同时降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变，轻症非卧床患者以25～35 kcal/(kg·d)作为能量供给目标，轻症卧床患者以20～25 kcal/(kg·d)作为能量供给目标[37]。建议糖尿病或血糖增高患者在有条件时选用糖尿病适用型配方[42]，但有研究发现，改变营养制剂输注(肠内持续缓慢泵注)方式后，糖尿病适用型配方与标准配方对血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量差异无统计学意义[43]。在进行营养支持治疗的过程中，建议根据患者病情变化，随时调整输注速度和持续时间，同时注意观察有无不良反应，及时给予对症处理，间断进行评估，根据评估结果决定是否继续给予营养支持治疗。如患者意识转清且病情稳定，可行床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养[37]。

3 脑卒中非急性期合并糖尿病的营养支持治疗

脑卒中非急性期的患者仍然是发生营养不良的高危人群，特别是遗留吞咽障碍、意识障碍等并发症的患者。有研究发现，脑卒中患者入院时51%～64%存在吞咽障碍，其中半数在6个月内无法恢复[44]。吞咽障碍会增加卒中相关性肺炎等合并症的发生率，改善预后就需要长期的营养支持，尽力减少不良事件的发生。对于伴有糖尿病的脑梗死患者来说，合理的营养与严格的生活方式干预、脂代谢异常和高血压的治疗以及长期抗血小板治疗同等重要，在对其他危险因素进行干预的同时，应通过合理的营养支持和严格的血糖控制，才能最大程度的降低脑梗死的再发[45-46]。非急性期脑卒中患者应间断进行营养风险筛查和评估，对于存在或潜在发生营养不良的患者应积极给予营养支持，对于存在吞咽障碍的患者如无进行肠内营养的禁忌证，支持时间短于4周，推荐经鼻胃管给予肠内营养支持；如需长期(＞4周)肠内营养，在有条件的情况下考虑经皮胃镜下造口术(Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)[47]。但需明确，不论是经鼻胃管还是PEG，都没有减少卒中后的误吸风险[48]。非急性期脑卒中伴糖尿病的患者，能量补充以患者实际需要为标准，同时辅以合适的降糖措施，如间断皮下注射胰岛素或胰岛素类似物，建议HbA1c≤7%，但要个体化调整。对于没有并发症的年轻患者，鼓励严格控制血糖；对于病程短、预期寿命长和不伴有明显心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反应，可以考虑更严格的血糖控制目标(HbA1c为6.0%～6.5%)[22]。

总之，营养支持治疗可以改善脑卒中患者的预后，对于合并糖尿病的脑卒中患者可能更为重要，但临床应用尚不充分，方法也欠规范，使得营养支持治疗未能充分发挥治疗作用。除了临床医师未能充分重视，患者及家属对营养支持治疗也存在误解和抵触，对营养支持治疗的重要性未充分了解。建议营养学会等学术组织在加强对临床医师进行培训的同时，积极向社会普及营养支持治疗的相关知识，让营养支持治疗在脑卒中合并糖尿病的患者中应用更广泛、更规范。

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