全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展

徐丽，田国刚

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208)

全身麻醉期间的知晓和回忆研究进展

徐丽，田国刚

(海口市人民医院中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208)

术中知晓指患者在经历全身麻醉的手术过程中存在意识且术后可以回忆起术中发生的相关事件。患者经历术中知晓可能发展为严重的创伤后应激功能障碍，不应该被忽视。为了监测这种现象，新的研究已经进行。然而，包括基于脑电图仪技术去监测和预防术中知晓的测试方法的可信度都不高。术中缺乏统一标准的脑电监测给医务人员察觉术中知晓带来了困扰，如何预防术中知晓还需要继续探索。

麻醉；并发症；脑电图；术中知晓；创伤后应激障碍

术中知晓(Intraoperative awareness)与心理后遗症的高发病率有关，其中创伤后应激功能障碍(PTSDs)最为严重[1]。有研究显示，术中知晓在低风险手术的发生率为0.1%～0.2%[2]，在较高风险的手术可达到1%[3-4]。术中知晓作为引起高度关注的严重的医源性并发症，增加患者对手术忧虑的同时也导致相关医疗纠纷的发生。本文就术中知晓的发生机制、危险因素、相关监测方法和预防措施做一简要综述。

1 术中知晓的发生机理

术中知晓发生的根本原因是在维持有效麻醉深度时大脑皮质内麻醉药物的浓度持续性或阶段性的不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制以达到意识消失的状态。全麻药作用的主要靶器官是大脑，但其作用机理至今尚未完全明了。睡眠-觉醒机制是解释唤醒大脑及全麻药调节过程的基础。正常的睡眠-觉醒周期是由位于脑桥、中脑、丘脑、基底前脑的核调控的，这些中心在睡眠期间通常是失活的，而其他的中枢神经核如腹外侧的视前核是活跃的，这些神经核之间是相互抑制的，即睡眠-觉醒机制的“flip-flop”假说[5]。比如，位于脑桥的蓝斑去甲肾上腺素能神经元和位于下丘脑后部的乳头体核组胺能神经元在清醒时是活跃的，而位于腹外侧的视叶前神经核的γ氨基丁酸的传递是被抑制的，麻醉药和镇静药通过调控这些结构的活性起作用，例如，右旋美托咪啶的催眠效果可能是激活α2肾上腺素受体和抑制蓝斑核的去甲肾上腺素的传递[6]。氟烷麻醉时脑电图中的睡眠纺锤波的存在与来自于脑桥脚和大脑脚背侧的胆碱能神经传递的减少有关[7]。关于术中知晓神经生物学机制的研究在不断进步中，未来将有望通过神经生物学机制的研究指导临床麻醉实践，进而找到防止术中知晓的方法。

2 术中知晓的危险因素

术中知晓的危险因素包括多发伤、心脏手术、急诊剖腹产术、困难插管以及患者既往有术中知晓的病史等。其发生率女性是男性的3倍且女性比男性恢复快[8-9]，非高龄患者(＜60岁)表现出更高的发生率[2，10]。吸毒成瘾的患者需要更大剂量的麻醉药，此类患者发生术中知晓的可能性更大[11]。术中知晓病史也是导致新的术中知晓发生的诱发因素，其发生率达1.6%[12]。患者有困难气道时术中知晓的发生率为4.5%～7.5%[13]，心脏、产科和多发伤类的手术术中知晓发生率较高[11]，接受心肺转流的患者术中知晓的发生率为1.1%～23%[14]。与产科麻醉相关的术中知晓发生率为0.4%～1.3%[11]。其他术中知晓的危险因素包括手术结束时为了加快周转而过早的减轻麻醉；全身麻醉中应用过量的肌肉松弛剂[15]。李向荣等[16]认为急症手术的患者，ASA分级越高的患者术中知晓的发生率更高。有报道认为术中选用丙泊酚维持麻醉也是导致术中知晓发生的危险因素[17]。

3 术中知晓的相关监测方法

预防全身麻醉患者发生术中知晓对麻醉医师是一种挑战，为了克服现有方法的局限性，监测术中知晓的新技术正在开发。这些设备关注测量大脑活动非生理反应，如脑电双频指数(BIS)。美国食品和药物管理局表示“使用脑电双频指数监测来指导麻醉管理可能会减少患者全身麻醉与镇静过程中术中知晓的发生率”。但临床研究表明，这些设备监测和预防术中知晓方面的功能仍存在不足。大多数脑电活动设备评估麻醉效果是基于用电极片置于前额来反应脑电图的活动，指数范围0～100。指数体现临床意识状态，100表示觉醒状态，0是等电点的脑电图(缺乏脑电活动)如同深麻醉状态[18]，这些设备也提供肌电图活动。前额肌电图的突然出现意味着因为镇痛不充分导致对躯体不良刺激的反应，因此可对即将发生的术中知晓提供警示。

3.1 脑电双频指数(BIS) 脑电指数在0(脑电等电位)到100(清醒状态)之间。全身麻醉时BIS的范围为40～60可降低术中知晓的发生率。在一项纳入了2 500例高危患者的随机对照试验中发现在常规的临床实践中术中知晓的发生率为0.91%，然而当监测BIS时其发生率可降至0.17%[19]。BIS监测也可预防全凭静脉麻醉患者的术中知晓[20]。于颜锋等[21]将BIS联合闭环靶控输注肌松系统应用于全身麻醉中，可实现作用互补，使麻醉诱导及维持更加平稳，患者苏醒彻底，可用最少肌松药达到最佳的肌松效果。苏春蕾等[22]认为，BIS监测还可以减少老年患者腹部手术中丙泊酚的用量，从而提早苏醒时间，提高麻醉的安全性。

3.2 熵(Entropy) 熵指数是在全身麻醉过程中对中枢神经系统的抑制水平进行监测的参数。采集原始脑电图及额肌肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵应用程序处理算出熵指数。麻醉深度越深，熵值越小；麻醉深度越浅，熵值越大。国内有研究表明监测熵指数来调节麻醉用药能够提高全凭静脉麻醉的质量[23]。

3.3 患者状态指数(PSI) 患者状态指数来源于对四通道脑电图进行处理，是新近用于临床的一种监测麻醉深度和镇静的量化脑电参数。PSI值范围为0～100(0=深麻醉，100=清醒)，类似于BIS、熵、麻醉/脑电意识监测系统。

3.4 大脑状态指数(CSI) 大脑状态指数是一种新的监测镇静催眠深度的指标，用0～100之间的某个数字反应麻醉深度(0=无脑电活动，100=清醒)。此外，它提供了脑电图抑制的百分比和肌电图活动的测量(75～85 Hz)。

3.5 听觉诱发电位(AEP) 听觉诱发电位通过监测声响刺激，用头皮电极记录到的由听觉通路所产生的诱发电位活动。脑干对麻醉药物不太敏感，而中潜伏期听觉诱发电位对气体和静脉麻醉药浓度的变化都敏感。中潜伏期听觉诱发电位对麻醉药物浓度增加表现出潜伏期的延长和振幅的降低，因此，中潜伏期听觉诱发电位较适用于麻醉深度的判断。

4 预防措施

有报道表明患者经历精神上的痛苦包括创伤后应激障碍的发生率为33%～69%[24]。经历术中知晓后早期的情绪反应是发展为创伤后应激障碍的危险因素[25]。故应使用明确的临床实践准则将术中知晓的风险性降至最小。

4.1 术前评估 术前评估包括：(1)获得既往史(病历、实验室结果和患者及家属交谈)；(2)体格检查；(3)识别患者发生术中知晓的危险因素(麻醉和手术类型)；(4)告知择期手术患者发生术中知晓的可能性。

4.2 全麻诱导前 全身麻醉诱导前的干预包括：(1)检查麻醉机传送系统功能有助于排除给药错误[26]；(2)预防性服用苯二氮卓类。有研究表明术前应用咪达唑仑有助于降低术中知晓的发生率[27]。术前较好的心理护理也有助于减轻术中知晓相关创伤后应激功能障碍的发生率[28]。

4.3 术中干预 术中干预包括：(1)谨慎使用神经肌肉阻滞剂(应用监控仪使神经肌肉功能维持在T1＞5%)；(2)使用吸入麻醉药监控呼气末气体分析仪，维持麻醉剂的最小肺泡浓度(MAC)＞0.8。有研究表明，术中监测呼气末麻醉药物的浓度对于预防术中知晓可能有效[27，29]；(3)保持BIS值＜60。

4.4 术后干预 术后干预包括：(1)如果发生术中知晓，对患者进行系统化的术后采访定义事件的性质；(2)提供术后咨询与心理支持。

5 小 结

术中知晓被认为是接受全身麻醉患者的一次心理创伤体验，心理伤害是不可预知和无法估量的，对医学界而言这是一个急需解决的难题。尽管各种脑电监测在察觉和预防术中知晓上是不完善的，但在麻醉深度的关注、麻醉药物的合理使用和审慎的使用神经肌肉阻断剂方面是有指导意义的。未来的发展方向包括精确可靠的监测系统的研究与开发、系统实时传递和监测静脉麻醉药物的浓度、识别合适的MAC下限以及在开发靶向控制意识和记忆新药的同时尽量减少副作用。

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Research progress on awareness and recall during general anesthesia.

XU Li,TIAN Guo-gang.Haikou People's Hospital,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South Univeristy,Haikou 570208,Hainan, CHINA

Intraoperative awareness refers to the presence of consciousness in patients undergoing general anesthesia during surgery and patients recalling related events after surgery.Patients experiencing intraoperative awareness may develop severe post-traumatic stress disorder,which should not be overlooked.To monitor this phenomenon,new research has been performed.However,current techniques for monitoring and preventing intraoperative awareness,including those based on electroencephalogram(EEG),are of low credibility.As the absence of a unified standard for intraoperative EEG monitoring brings difficulties for medical works to detect intraoperative awareness,how to prevent intraoperative awareness remains a problem needed to be further explored.

Anesthesia;Complications;Electroencephalogram(EEG);Intraoperative awareness;Post-traumatic stress disorder

R614

A

1003—6350（2016）10—1656—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.036

2015-04-19)

徐丽。E-mail：453318979@qq.com