诊断学三阶段序贯教学的探讨

罗颖嘉，马丽萍，肖洁，张世能，许冰，陈锦武

诊断学三阶段序贯教学的探讨

罗颖嘉，马丽萍*，肖洁，张世能，许冰，陈锦武

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120）

分析诊断学教学存在的问题，实施课程学习、见习、实习三阶段序贯教学。第一阶段着重打好诊断学基础，后两个阶段着重于诊断技能的综合应用。开展TBL教学，使诊断学教学随着学习进程而不断深入，有助于医学生临床技能的提升。

诊断学；TBL；LBL；临床技能

诊断，是医生临床工作中一个非常重要的环节，是正确治疗疾病的基础和前提。在我国高等医学教育中，诊断学作为一门独立的学科进行教授，由于其内容繁多，涉及面广，很多学生觉得学习难度较大。为进一步完善诊断学教学，通过分析中山大学医学院临床医学系诊断学教学存在的问题，提出并实施了诊断学三阶段序贯教学，即课程学习、见习、实习3个阶段，针对不同重点采用不同方式教学。

1 诊断学教学存在的问题

（1）大部分学生认为诊断学是一门很难或较难掌握的学科。其困难主要在于：实验诊断项目繁多，难以记忆；体格检查中的异常体征难以记忆和辨识；心电图内容难以理解、记忆及辨识等。

（2）诊断学理论课采用以教师为主体的传统讲授式教学法（LBL）。学生反映少部分教师授课照本宣科，不生动。

（3）技能实习课接触到的临床病例及实际动手机会较少。

（4）技能实习课时，如以问题为基础教学（PBL）的病例讨论，需花费较多时间预习，但每次都有一至三成的学生没有完成，理由通常为要准备其他学科的考试、完成其他学科的实验和作业、参加各项活动，等等，较大程度地影响了教学效果。

（5）见习、实习阶段学生普遍认为自身诊断学知识不足，主要表现在诊断疾病困难、体格检查手法遗忘。

2 诊断学三阶段序贯教学的提出

在临床工作中，很多时候要得出正确的诊断并不是一件容易的事，需要临床医生熟练掌握各个临床及基础学科的专业知识，并且能运用自如。学完诊断学，只是学会了诊断疾病的基本步骤。诊断学的基础知识犹如“骨架”，必须添加上其他专业知识以及实践磨练这些“血肉”，才能羽翼丰满，学会诊断疾病。见习、实习阶段学生感觉自身诊断技能不足是正常现象。要想提高诊断技能，单纯改善课程教学是不够的，因而提出诊断学三阶段序贯教学，即针对教学过程中发现的不足，纵向深入地改革课程学习、见习、实习3个阶段的诊断学相关教学。

3 诊断学三阶段序贯教学的实施

3.1 第一步：课程学习阶段的诊断学教学

课程学习阶段的诊断学教学重点在于打好知识基础，初步掌握基本诊断技能。采用LBL、教师示范、学生实际操作、PBL等多种教学模式。针对存在问题，主要做出以下几方面调整。

3.1.1 消除学生畏难情绪学生对学习诊断学存有畏难情绪，最主要原因为：诊断学不同于多数自成体系的基础学科，诊断学知识是多个不同类别的全新知识，内容繁多，很多时候需要硬性记忆，如实验诊断项目、异常体征、心电图正常值等。当记忆任务无法完成时，就会产生挫败感，极易产生畏难和怠学情绪。其实诊断学课程学习，要求学生掌握的是最常用的内容，多数只需熟悉或了解。学生感觉难，说明对教学基本要求不够清楚，未能适应知识结构特点的转变。通过在课堂上强调教学基本要求，在重点之中再挑重点，让学生根据自己的能力情况“抓大放小”，明白很多记不住的知识可以在其他后续学科的学习和临床实践中慢慢掌握，使畏难情绪得以缓解，以愉快的心情学习。

3.1.2 提高LBL教学质量虽然LBL是一种被动式教学法，存在不利于培养学生独立思考能力、知识运用能力的缺点，但同时具有以下多项优点：（1）传授的知识全面、系统、连贯[1]，对诊断学基本知识框架的形成十分有利。（2）对学生基本能力要求低[1]，适用于绝大多数学生；课堂效率高，可以在较短时间内讲授较大量的知识，学生用于预习等额外花费的时间较少；有利于保证教学任务的完成和最基本的教学质量。（3）大班教学模式节省了教学人力资源[1]，有利于选拔最优秀的临床教师进行教学，让更多的学生得到高质量的课堂教育。随着多媒体技术的应用，LBL一改过去死板的面孔，融入了图片、动画、录像等多种手段，使授课变得生动有趣。对于诊断学基础知识的传授，目前来说LBL仍然是十分有效而合适的教学方式，应该保留，同时结合其他教学方式，弥补其不足。

学校和临床学院对教学质量都非常重视，每年举办不同形式的教学比赛、教学学习会议，选拔和组织优秀教师公开讲课、示范教学，全体教师学习授课技巧；并通过教学督导，学生对教学质量评估、反馈等方式，保证教学质量，解决部分教师照本宣科、讲课不生动的问题。

3.1.3 开展模拟教学自高校扩招以来，学生人数增多，典型患者人数少，导致学生实际操作机会少的状况一直存在。随着近年来医患关系的恶化，患者配合度不断下降，越来越多的患者完全拒绝配合教学，致使学生动手机会少的情况日益明显。开展模拟教学，有助于解决这一问题。如模拟问诊教学：设计典型病例，分别让教师和学生充当标准化病人，作为问诊训练的补充。此法为学生创造了更多练习问诊的机会，让每位学生都能进行问诊。此外，合理应用电子标准化病人体征模型、图片、录像等资料，可使学生全面系统地认识各项异常体征，有效解决典型患者相对不足的问题。

3.1.4 增加课堂表现评价，提高学生学习主动性部分学生未完成预习任务，除课业繁重外，学习主动性不足也是其中一个原因。对此，增加了技能实习课课堂表现的评分，并纳入学科最终成绩。这样成绩的评定更加全面，同时提高了预习任务的完成率，一定程度上加强了学生的学习主动性，改善了PBL、心电图分析等的课堂效果。

3.2 第二及第三步：见习、实习阶段的诊断学教学

见习、实习阶段诊断学教学的重点在于诊断学临床技能的综合应用，尝试开展以团队为基础的教学法（TBL），进一步加强临床思维能力训练；并在原有PBL案例分析、心电图实例分析等诊断学相关课程的基础上，补充了相对欠缺的体格检查手法训练。

3.2.1 开展TBL教学TBL是一种以团队协作为基础，教师讲授和学生讨论相结合的教学方法[2]，应用于临床学科教学收到良好效果[3]。其基本教学过程大致为：课前发给学生相关病例和自学要点，学生课前自学；课堂上先进行均为选择题的个人测试和组内讨论完成的小组测试；在教师讲评后，以小组为单位讨论完成课堂任务，最后进行评价。其关键部分在于课堂任务的设计，在此尝试了不同于以往PBL病例讨论的创新，具体过程如下：按见习、实习大纲要求，选取合适的临床病例进行题目设计，将病例中部分关键的病史、体格检查内容以及所有的辅助检查，留在课堂讨论中以问题及答案的形式逐步给出，一步一步明确诊断。这种设计，使学生获取信息的过程更接近临床实际，由原先被动接受信息变为主动分析获取信息、解决问题，模拟临床诊断疾病的过程，更有助于临床思维的培养。TBL模式得到了学生的肯定，大多数学生认为TBL教学优于原有PBL病例讨论，课堂气氛活跃，调动了学习积极性，有助于提高临床思维能力，加深对理论知识的理解。

3.2.2 体格检查手法训练与测试为检查学生体格检查手法的水平，随机选取在内科轮转的见习生21人、实习生9人进行体格检查手法测试，合格率分别为76%和78%，这与诊断学课程教学时100%的合格率有较大差距。在进行了4学时有针对性的全面系统的体格检查手法重温训练后，再进行测试，合格率均为100%。诊断学课程学习与见习相隔一个半学期，中间是临床课程的理论学习，在没有反复练习的情况下，遗忘是正常现象。在见习、实习阶段短时间的系统训练后，这一现象得以纠正。

医学是一门需要终身学习的学科。诊断学课程教学结束之后的临床专业课以及临床见习、实习，乃至毕业后的临床工作，都是不断学习诊断学、提高临床技能的过程。诊断学教学不应停留于课程学习阶段，应随着学生的学习进程纵向深入。对整个医学教学过程中诊断学相关部分的检视和改进，有助于增强学生临床技能，提高毕业生综合素质。

[1]于述伟，王玉孝．LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J]．中国高等医学教育，2011（5）：100-102.

[2]Larry Michaelsen，Michael Sweet，Dean X Parmelee.Team-Based Learning：Small Croup Learning’s Next Big Step[M].NewYork：JohnWiley&Sons Inc，2008.

[3]熊艳，詹红，李欣，等．TBL结合典型病例教学法在创伤急救临床技能教学中的应用探索[J]．中国高等医学教育，2011（8）：103-104.

（*通讯作者：马丽萍）

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1671-1246（2016）19-0048-02