西藏城镇职工基本医疗保险个人账户功能分析

孙 宇

(西藏大学,西藏 拉萨850000)

1 城镇职工医疗保险个人账户的发展与功能

1.1 城镇职工医疗保险个人账户的发展

城镇职工医疗保险个人账户制度是我国医疗保险制度改革的一项重要内容。1984年,国家提出对城镇医疗保险制度进行改革;1988年,卫生部、劳动部等八部门召开医疗保险制度研讨会并指导医疗改革试点;1994年,国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市进行医疗保险制度的改革试点,“两江医改”试点中医疗保险费由用人单位、职工、国家三方共同负担,医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合模式,医疗保险体制在我国正式开始启动。1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

1.2 城镇职工医疗保险个人账户的功能

医疗保险个人账户的资金来源主要有两部分,一部分是个人缴纳,通过参保单位每月代扣个人工资的2%进入职工个人账户;另一部分来源于用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人账户的部分。个人账户资金主要支付门诊、药店和住院自付医疗费用以及在定点药店购买药品,资金可以结转使用和继承。由此可以明确个人账户的功能应具有以下两点:

1.2.1 控制医疗费用增长的作用

个人账户归个人所有,增强参保人医疗费用自我节约的意识,强化其医疗消费行为的自我约束。

1.2.2 医疗保险资金的积累作用

生老病死是人类正常生理周期表现,人会随着年龄增加,器官日益衰老直至死亡,就医需求与年龄增长呈一定正相关。人在年轻时时进行医疗费用积累,等老年医疗需要增大时利用以往积累的资金给付。

2 西藏自治区医疗保险基金数据分析

2.1 城镇职工医疗保险基金情况

西藏城镇职工基本医疗保险统筹层次是地市级统筹,基金累计结余较多,资金互济性较低。西藏自治区2007年－2014年城镇职工基本医疗保险基金收入支出情况如图1所示。

由图1可知,西藏自治区从2007年到2014年城镇职工基本医疗保险基金累计结余逐年递增,到2014年末基金累计结余达到30亿元。

2.2 西藏某事业单位城镇职工医疗保险个人账户余额情况

图1 2007－2014西藏自治区城镇职工基本医疗保险基金收入支出情况 单位:亿元

本次调查数据选取西藏某事业单位截至2014年12月31日的医疗保险个人账户余额数据,调查内容包括样本人数、性别、年龄、参保年限、工资收入、个人月缴费金额,个人账户余额。选取样本总计1439人,其中在职职工1021人,退休人员418人;男性754人,女性685人。具体情况如表1和图2所示。

表1 参保人员医保个人账户余额情况

由表2可知,参保人医保个人账户月扣缴额最低为0元,此类为退休人员,最高为216元。参保人医保个人账户余额最小值为0元,最大值为44805元,平均数为5002元,个人积累金额差距较大。

图2 在职职工医保个人账户余额年龄分布图 单位:人

由图2可知,医疗保险个人账户余额主要集中在1000元到5000元范围中,其年龄段人员主要集中在31岁到40岁之间。这表示,此年龄段人员正处于年富力强和主要创造财富时期,身体素质相对较为健康,患病率较低,医疗费用支出较少。

3 西藏职工医疗保险个人账户在运行过程中存在的主要问题

根据西藏职工医疗保险个人账户实际的运行状况来看,个人账户并没有完全发挥出医疗保险制度在设计时设想的个人账户应起到的作用。

3.1 个人账户累积作用不明显

依据对某事业单位医疗保险数据调查可知,2014年,20岁到45岁参保人员医保个人账户人均年增加额为1872元,而该单位2014年人均住院费用为13298元。这样计算一个年轻参保人员积累10年的个人账户资金为18720元,二者相比较,在不考虑工资增长、医疗费用增长以及通货膨胀的情况下,得出个人账户积累功能作用不明显。同时,西藏自治区医保经办机构对个人账户管理十分宽松,缺乏相应的监督和审核。在定点药房存在使用个人账户购买非医保目录以内的药品、保健品以及护肤产品等,这些都不利于个人账户资金积累。

3.2 个人账户缺乏互济性

一部分参保人员因身体健康,个人账户产生较大的资金沉淀。而另一部分人员,特别是一些患有慢性病或老年多病的参保人,其个人账户资金往往不够使用,不得不自己负担高额的门诊医药费用。

4 完善职工医保个人账户具体措施和建议

4.1 建立普通门诊统筹制度,扩大个人账户适用范围

目前,西藏自治区关于门诊统筹报销只限于特殊病。只有患有特殊病种目录所列的疾病之一,才能进行相关门诊费用报销。但由于西藏高原缺氧等特殊自然环境,导致在藏职工容易罹患诸多特殊病种目录所列疾病之外的慢性高原性疾病,此类慢性疾病的医疗费用一般都是长期性的,为进一步保障在藏职工基本医疗需求,建议建立普通门诊统筹制度,扩大个人账户适用范围,以切实保障西藏参保职工实际医疗需求。

4.2 加强医保基金管理,降低个人账户缴费比例

为解决过多基金沉淀,应充分利用基本医疗保险基金。建议提升统筹支付限额和报销比例,对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分、门诊医疗费用年度内超过一定限额以上部分、门诊特殊病种和住院医院费用统筹基金支付的部分,以及应由个人负担的医疗费用可以进行二次补偿,提高基金使用率。同时,可适当调整参保人员个人账户计入比例,下调计入个人账户的单位缴费比例,以增加门诊统筹资金。使基本医保的保障功能不断增强。

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