夏桂成教授运用补肾调周法治疗卵巢储备功能下降性不孕症的经验*

南京中医药大学

梁　昕　赵可宁 △(南京 210029)



名老中医经验

夏桂成教授运用补肾调周法治疗卵巢储备功能下降性不孕症的经验*

南京中医药大学

梁昕赵可宁△(南京 210029)

提要卵巢功能反映女性的生殖内分泌功能，卵巢储备功能下降(DOR)严重影响了女性的妊娠率。夏桂成教授诊治卵巢储备功能下降性不孕症，辨证以肾阴偏虚，癸水不足为主，病及心、肝、脾，治疗以补肾调周为法，兼以宁心、清肝、健脾，在此类患者的诊治中取得了较好的临床疗效。

夏桂成；卵巢储备功能；不孕症；月经不调；补肾调周法；病因病机

夏桂成，男，主任医师，教授，博士研究生导师，第二届国医大师，从事医疗、教学、科研60余年，创立了心(脑)-肾-子宫生殖轴学说、调理月经周期等理论，倡导补肾调周法调治妇科疾病。导师赵可宁为夏桂成入室弟子，临床上善于运用夏老的理论与经验，在随赵老师临证中体会到夏老调周理论及其在运用中的精妙。因此将夏老运用调周法治疗卵巢储备功能下降所致不孕的经验进行分述，以飨同道。

卵巢储备功能(OR)是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、并形成可受精的卵母细胞的能力，可以从卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量两方面探讨。卵巢储备功能下降(DOR)是指由于卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，从而导致女性生育能力下降、辅助生殖技术成功率降低，若治疗不及时或失治误治，可进一步发展为卵巢早衰(POF)。卵巢储备功能下降与卵巢早衰是妇科内分泌系统常见疾病，近年来，此病的发病率不断上升，有关此病的研究已成为妇科内分泌专科的热点。据调查研究发现，环境污染、食品安全、生活习惯及压力等诸多因素，均可影响女性卵巢生殖轴的功能，从而导致卵巢储备功能下降或卵巢早衰。

1　病因病机

中医学并没有卵巢储备功能下降的论述，该病属于中医学的“月经量少”“闭经”“月经后期”“不孕”“年未老经先断”等范畴。《傅青主女科》[1]云：“盖以肾水之生原不由于心肝脾；而肾水之化，实有关于心肝脾。使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎烁金，肾气无所生；木位之下无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成。”夏老认为其发病主要责之于肾，以肾虚偏阴，癸水不足为主，病及心、肝、脾，肾阴虚为本病之本。

1.1肾阴亏虚在《素问·上古天真论》中有：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《女科经纶》引陈良甫言曰：“经云女子二七而天癸至，天谓天真之气，癸谓壬癸之水，壬为阳水，癸为阴水，女子阴类，冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下，天真气降，故曰天癸。常以三旬一见，以像月盈则亏，不失其期，故名曰月信。”故有“天癸之至名月信论”。《血证论·胎气》又指出：“故行经也，必天癸之水，至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。”《傅青主女科·调经》[1]云：“经水出诸肾”“经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭”“经水非血，乃天一之水，出自肾中”“经水早断，似乎肾水衰涸”“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。《医学正传·妇人科》[2]亦言：“月经全靠肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”《校注妇人良方·调经门》引王子亨方论说：“阴不足则后期而来。”可见，女子月经正常与否与肾有极其密切的关系。

1.2肝失条达肝体阴而用阳，主藏血，主疏泄 ，调畅全身气血。《黄帝素问直解》曰：“女子天癸，肝所主也。”女子以肝为先天，以血为本。《万氏妇人科》载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”《陈素庵妇科补解》载：“妇人善怒多郁，肝气郁而不舒故也。肝气不舒，外感则湿与火，内伤则食与痰，无不郁矣。血随气以升降上下，安得不经闭乎?”[3]《傅青主女科》[1]曰:“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，……殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊。肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而至，又何疑焉。”情志不畅，肝失疏泄，气机郁结，郁久化火，暗耗阴血，或肾气本虚，肾精亏损，母病及子，使气血乏源，冲任不充；气血不足，不能荣肾填精，血海亏虚，胞宫失养，渐致月经异常。现代社会竞争激烈，女性承受着诸多压力，有研究表明[4]，长期焦虑、忧郁、悲伤、愤怒、恐惧等负性情绪可影响下丘脑水平影响垂体—卵巢轴或直接影响卵巢而导致DOR。

1.3脾胃失健《素问·上古天真论》有云：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……”指出女性衰老过程，始自阳明，而因“冲脉隶于阳明”，导致月经之本的冲脉功能失常，引发女性生殖生理的减退。脾为升降之枢纽，为气血化生之源，月经以血为用。《兰室秘藏》载：“妇人脾胃久虚，或形赢气血俱衰，而致经断绝不行。”[3]《万氏妇人科》载：“妇人经候不调有三 ：一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞。…… 脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少，斯有血枯、经闭及血少、色淡，过期始行，数月一行之病。”[3]故月经正常与否与脾的功能密切相关。若脾胃受损，运化失司，则气血化生不足，以致气血亏虚，血海不能按期满溢，故月经延后甚或经闭不行。

1.4心肾失交《傅青主女科》[1]在“种子门”中云：“盖胞胎居于心肾之间，且上属于心而下系于肾”，又说：“胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，心者，阳也；系命门者，通于肾，肾者阴也。”夏桂成教授创立心( 脑)-肾-子宫轴的生殖轴学说，认为肾藏精，心藏神，精能养神，神能驭精(包括生殖之女精)，心肾交合，精神互依，是生殖生理的主要调节轴。心肾均属少阴经脉，相互联系贯通，心肾交合，水火既济，精神互用，君相安位，才能使生殖轴发挥正常的调节功能。

2　辨证论治[5-6]

夏桂成教授提出的补肾调周法是以阴阳消长转化规律作为指导思想，强调阴长、阳长两个重要时期，从根本上补肾调节周期节律，遵循月经周期各个阶段的生理病理特点进行论治。调周法既有固定特点，又必须结合个体特征进行，实际上是辨证与辨病的结合，普遍性与特殊性相结合的一种治疗方法。夏老按月经周期4期(行经期、经后期、经间期、经前期)进行诊治，同时更注重经后初期、中期、末期的生理病理，着重此阶段的治疗。

2.1行经期调经为主，除旧务净行经期是新旧周期更替的开始。经期必须排除子宫内一切陈旧性物质，让位于新生，所以古人提出经期以调经为要。经血下泄与重阳必阴的转化是相辅相成的，重阳必阴必然导致经血下泄，且重阳必阴的转化必由经血排泄来完成。若经血排泄不畅，将影响重阳必阴的转化，加强气血活动，促进排经顺利，则为行经调经的主要目的。排出旧瘀，不致残留，免遗后患，也是很重要的。夏老认为行经当除旧务净，留得一分浊瘀便影响一分新生。旧周期的结束需要排除子宫血海内一切陈旧物质，还包括盆腔、卵巢、输卵管等处的陈旧性物质，特别是重阴带来的浊液，便于子宫内膜的新生及新周期的正常演变，故排出陈旧性瘀浊是行经期的主要任务。常用加减五味调经汤，药用当归、赤芍、香附、延胡索、乌药、艾叶、莪术各10 g，石打穿、益母草、红藤各15 g，五灵脂、川牛膝各10 g，吴茱萸3 g，甘草5 g。血得温则行，湿浊得温则化，温阳可为重阳所用。气为血之帅，气行则血行，气行则湿浊得化，是以用香附、乌药等行气之品。经血中含有较多水液浊物，需借助经水排出体外，可以加入牛膝等利湿祛浊。

2.2经后期滋阴为主，奠定基础经后期可分为初、中、末3期。经后期主要治则为滋阴养血。经后初期是阴长的初始阶段，阴长处于低水平，这时带下偏少。经后初期滋阴养血，重在生水。阴虚易致火旺，火旺则阴愈虚，所以降火亦非常重要，降火又有降肾火、心火、肝火之不同。火主动，而阴长要静，此为静能生水、静则阴生之意。经后中期的标志是带下出现，应是色白质稀或稍黏的分泌液体。阴阳的平衡是阴阳消长的基础。经后期，阴长阳消，经后中期阴长近重，阳必损耗，阴阳互根，无阳则阴无以化，滋阴同时应注重补阳。是故经后中期治当滋阴养血为主，助阳为辅。经后末期时间较短，带下较多，与经间期紧密相连，是以阴阳并补，才能适应这一时期的需要。经后期常用滋阴奠基汤，药用炙鳖甲、炙龟板、淮山药、山茱萸、熟地黄、茯苓、川续断、丹参、赤芍、白芍、炒白术、五灵脂各10 g。临床根据经后期3期特点加减运用。由于阴虚与脾弱的对立关系，滋阴有碍健脾，健脾燥湿则有碍复阴。对于脾胃虚弱者，滋阴同时虚顾护脾胃，常用加减健脾滋阴汤，药用党参、炒白术各10 g，炙黄芪15 g，炒扁豆、茯苓、淮山药、山茱萸各10 g，砂仁3 g，白芍、川续断各10 g。

2.3经间期补肾活血，重在转化经间排卵期阴阳转化，治疗以补肾调理阴阳为重，首先在于促进气血活动及排卵。卵子的排除及精卵受孕种植子宫皆依赖冲任子宫的气血活动。经间排卵期之所以出现转化不利，排卵障碍者，绝大多数与肾阴阳失衡，重阴或阳有所不足有关，重在滋阴助阳，或健脾补肾以促排卵。若阴阳失衡所致各种病理物质，如血瘀、痰浊及湿热等蕴阻在卵巢、输卵管处，从而影响气血活动，则需予以逐瘀、化痰、清利等法，排除障碍。肾阴阳皆虚者用加减补肾促排卵汤，调节阴阳，促进重阴转阳的转化，亦有助于阳气的升发，少佐活血通络之药物，促进冲任气血活动，有利于排卵顺利，夏老验方补肾促排卵汤，药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、山茱萸、熟地黄、茯苓、川续断、菟丝子、五灵脂、制香附、紫石英各10 g。肾阴虚者用加减柏子仁丸，滋阴养血，交通心肾，佐以行气活血，药用柏子仁、丹参、赤芍、白芍、熟地黄、当归、鳖甲、川续断、怀牛膝、泽兰、川芎、香附、卷柏、红花各10 g。脾肾不足者用健脾补肾促排卵法，健脾补肾，活血通络，以促排卵。

2.4经前期补肾助阳，兼调肝脾经前期阳长在于温暖子宫，疏利子宫内膜，为受孕或行经做准备。重阴所带来的阴液湿浊等物质，必须依靠重阳的输化和排除，且有利于残存瘀浊的吸收。经前前半期阳长至重，主要是补肾助阳，扶助阳长，经前后半期维持阳长。经前期主要病理变化有重阳失常(不足、有余、不协调)、心肝气火偏旺及其相关情况。经前期最为主要的治法便是补肾助阳，同时兼顾心肝脾。经前后半期为阳长维持期，阴虚不能制阳，易出现气火偏盛的情况，前人提出治以理气为先。经前期多气机不畅症状，可理气解郁缓解；排经顺利尤在于肝脾，理气不仅可疏肝解郁，还助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化机能，湿浊得以排除，因此调理肝脾尤为重要，且在一定程度上调理肝脾有利于肾阴阳相对平衡的调节。常用毓麟珠加减，药用当归、白芍、山药、山茱萸、丹参、枸杞子、川续断、杜仲、菟丝子、鹿角霜各10 g，玫瑰花6 g，炙黄芪10 g。

3　典型病例

彭某,女，24岁，2015年9月30日初诊。主诉：婚后未避孕1年余未孕。现病史：初经16岁，7/28～30天，量中，色红，有血块，痛经D2，经前1～2天乳胀痛，腰酸。曾于月经第3天测生殖激素：FSH 13.46 IU/L、LH 10.00 IU/L、E2 437.44 pg/L。2015年5月AMH：1.99 ng/mL。妇科B超示：右附件包快(3.0 cm×1.4 cm)。末次月经2015年9月25日,经量中,色红，有血块。刻下：经周第6天，月经量少，腰微酸，余无不适，纳可，夜寐欠安，舌质红苔薄白,脉弦细。证属肾虚血瘀，拟补肾填精，活血化瘀法。处方：炙鳖甲、炙龟板、淮山药、山茱萸、熟地黄、茯苓、川续断、丹参、党参、炒白术各10 g，煅蛤壳20 g，鸡内金、牡丹皮、地骨皮各10 g，制远志、醋柴胡各6 g，合欢皮15 g，石见穿10 g。10月9日二诊，患者经周第15天，诉昨日见锦丝带下，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦。治拟补肾促排卵法。处方炙鳖甲、山药、山茱萸、枸杞子、南沙参、茯苓、川续断、丹参、赤芍、炒白术、炙黄芪各10 g，煅蛤壳20 g，菟丝子10 g，制远志6 g，牡丹皮、银柴胡、鹿角片各10 g。10月15日三诊，患者经周第21天，带下正常，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦。血查TM四项未见明显异常。子宫内膜抗体-IgM：阳性。HSG示：宫颈管狭窄，双侧输卵管不甚通畅。拟补肾助阳，化瘀通络法。处方：当归、山药、山茱萸、川续断、菟丝子、鹿角片、王不留行各10 g，佛手6 g，五灵脂、地鳖虫、石见穿、莪术、瞿麦各10 g，红藤15 g。另拟一处方予患者，嘱其于月经来潮时服用，治拟温经活血法，处方：香附、延胡索、乌药、莪术各10 g，石打穿15 g,全蝎3 g，益母草、红藤各15 g，吴茱萸3 g，五灵脂、紫丹参、炒当归、瞿麦、川牛膝、天仙藤各10 g，天山雪莲3 g。2015年10月29日四诊，月经量中，色红，有血块，伴腰酸，经行腹泻，余无明显不适。患者现经行第6天，阴道少量褐色分泌物，纳寐可，二便调。舌淡，苔白，脉细弦。拟补肾通经法，处方：炙鳖甲、淮山药、山茱萸、熟地黄、南沙参、茯苓、川续断、丹参、炒白术、炙黄芪各10 g，煅蛤壳20 g，鸡内金10 g，五灵脂10 g，醋柴胡6 g，王不留行、红藤各10 g，甲珠6 g，炮姜6 g。以上述方法调理2月余，于2015年12月25日，血查β-HCG阳性，示怀孕。后予中药保胎治疗，至10周，B超示“胎儿成形”。

按：该患者中医诊断：不孕症；西医诊断：原发性不孕。病机主要为肾虚偏阴，癸水不足，心肝郁火，夹有瘀浊。肾虚偏阴，冲任血海空虚，则精卵难以滋养成熟，故未避孕1年未孕；肾阴亏虚，经行时，阴虚愈重，腰府失养，则经行腰酸；肾阴不足，阴虚火旺，虚火灼伤阴液，故见经色鲜红质稍稠；肾阴偏虚，心肝郁火，心神不宁则见经前期乳房作胀，夜寐欠安。病久致瘀，故见月经有血块、痛经。治疗围绕主要病机，依据月经4期病理生理论治，行经期温经活血，经后期滋肾阴同时不忘顾护脾胃，经间期见锦丝带下便予补肾促排，经前期补肾助孕兼宁心安神。终得胎孕之喜。

4　结语

DOR引发的不孕，西医采用激素替代疗法(HRT)，由于其有效性及对子代安全性的风险尚有争议，临床常不易被患者所接受。运用夏老之补肾调周为大法治疗DOR引起的不孕，临床取得较好疗效，且能有效延缓DOR向POF发展的进程。相对于激素治疗，中医的整体观念、个体化治疗及丰富的治疗手段，使患者恢复良好的排卵功能，从而能摄精成孕，优势显而易见。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006.19-33

[2]明·虞抟.医学正传[M].北京：人民卫生出版社，1965.340

[3]王 珍.曾倩治疗卵巢储备功能下降经验[J].湖南中医杂志，2015，31(4):36-37

[4]冯敬华 .卵巢储备功能下降病因与治疗的中西医研究进展[J].中国医药导报,2014,11(14):162

[5]夏桂成.妇科方药临证心得十五讲[M].北京：人民卫生出版社，2006.25-71

[6]夏桂成.实用中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2009.14-48

(2016-04-17收稿)

赵可宁，女，主任医师、教授。

R249.871.14

A

1007-5615(2016)03-0054-04

*十二五国家科技支撑计划项目：No.2013BAI13B02

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