美术疗法在痴呆症病人护理中的应用研究

王秋月，李冬梅



美术疗法在痴呆症病人护理中的应用研究

王秋月，李冬梅

摘要：介绍了美术疗法的理论基础、发展现状，以及美术疗法的干预方式及其在痴呆症病人护理中的应用情况，提出我国学者将美术疗法用于痴呆症病人的护理干预研究较少，研究设计有待进一步完善。

关键词：痴呆症；美术疗法；干预方式；护理；应用

Application study on art therapy in care of dementia patients

Wang Qiuyue,Li Dongmei

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

AbstractIt introduced the theoretical basis of art therapy and its status quo of development.It reviewed the intervention mode of art therapy and its application status in the care of dementia patients.It put forward that the study of art therapy used to nursing intervention on patients with dementia was less by Chinese scholars,and the research design need to be further improved.

Key wordsdementia；art therapy；intervention mode；nursing；application

痴呆症已成为病人致残和依赖他人照顾的主要原因之一，给照顾者、病人家庭和社会带来巨大压力。截至2015年3月，全世界约有4 750万例痴呆症病人，每年新增病例770万例，2030年将达到7 560万例，大部分可归因于生活在低收入和中等收入国家的痴呆症病人人数增加[1]。目前，国内外学者在“以人为中心”的照顾理念下对如何提高痴呆症病人生活质量做了诸多探索，其中非药物干预研究已走出了记忆或认知训练的局限，以社会心理疗法为主导的干预措施呈多样化趋势，使病人能够在认知功能减退的状况下亦能有尊严的生活。在国外，进入20世纪90年代后期，美术疗法作为艺术与人文要素相结合的社会心理疗法开始应用于痴呆症研究领域[2]，通过线条和色彩刺激感知，为病人提供一种非语言的沟通渠道，克服了语言能力受损后不能够表达自我、宣泄负面情绪等方面的欠缺，在改善注意力和精神行为症状、提高生活质量及社会交往能力等方面取得了一定成效[3]。目前，国内痴呆症病人的护理干预仍然局限在认知训练、生活自理能力训练以及家庭照护者指导上[4]，美术疗法的应用尚待进一步发展。本研究针对国外美术疗法在痴呆症病人中的应用情况进行分析与总结，以期为今后照护及研究提供参考。

1美术疗法的定义及理论基础

美国美术治疗协会(American Art Therapy Association,AATA)将美术疗法定义为：运用绘画媒介或材料、创造性美术活动以及由此产生的美术作品，呈现个体情感，帮助个体调和情绪冲突，培养自我意识，提高社交技巧和管理行为的能力，减轻焦虑，提高自尊水平的系统专业过程[5]。美术疗法的理论基础主要为大脑功能侧化理论。该理论认为左脑是“学术脑”，主管逻辑、语言、文字、推理，右脑为“艺术脑”，主管图画、音乐、情感、创意，大脑在处理感觉或情绪等信息时，右脑先创造出图像化的印象，然后对这些信息进行加工处理，再传输给左脑，生成言语化的思维和记忆[6]。痴呆症病人的语言能力受损，无法形成言语化的思维表达自身情感，但基本的视觉及运动技能却有所保留[3]，其可在美术欣赏及创作活动过程中，通过线条、形状及色彩来表达情感，获得安慰。随着病情的进展，病人日常生活能力、认知能力逐渐衰退，而现存的语言能力使其无法发泄内心不良情绪，极易产生焦虑、抑郁等精神行为症状，导致生活质量下降。美术疗法通过直观的图像化视觉呈现，为病人提供了一种非语言的表达方式，利于发泄不良情绪，减轻精神行为症状，从而提高生活质量。此外，美术创作刺激了影响物体识别且运用语言准确表达的大脑颞叶区(temporal lobe)及感知物体空间位置且控制手部精细运动的大脑顶叶区(parietal lobe)[7]，为病人语言及手部精细运动能力的锻炼提供了途径，手、脑的共用有助于运动技能及协调性的维持和发展，提高大脑对色彩、形状、空间、比例的感知觉能力[8]。该理论阐述了美术疗法干预机制，也为其运用于痴呆症照护提供了重要的理论背景与支撑。

2美术疗法的历史回顾

美术疗法起源于20世纪40年代的艺术及心理治疗，由艺术家Hill首次提出，用以提升肺结核病人在治疗过程中的幸福感，是一种治疗师与病人之间的心理治疗关系[3,9]。在这一时期及之后的20年，研究者大多关注对美术疗法这一新兴概念定义及理论的探讨，应用及实践较少。直到1969年，美国成立美术治疗协会，美术疗法的作用才得到广泛认可[10]。1980年—1990年美术疗法开始运用于痴呆症，主要用于对病人绘画作品的观察。Wald[11]发现痴呆症病人的美术作品具有图案重复、破碎、分裂、扭曲、透视角度混乱、线条短且细碎、外观细节缺失等特点。同一时期出现的美术疗法元素量表(The Formal Elements Art Therapy Scale,FEATS)就是根据痴呆症不同时期图案特征来评估疾病进展及转归的[12-13]。由此，美术疗法在痴呆症研究领域得到逐步发展。进入90年代后期，美术疗法的干预效果也逐渐得到证实，Kahn-Denis等[14-16]通过铅笔画、拼贴画、形状剪切使病人对以往事件的回忆增加，心境有所改善，精神行为症状减轻，口头表达能力得到提高。尽管这些研究设计尚缺乏严谨性，但却推动了美术疗法在痴呆症研究领域的应用。

进入21世纪，美术疗法在痴呆症评估及干预的应用逐渐增多。在评估方面，出现了更加系统化的测量工具，如面部刺激评估(the Face Stimulus Assessment,FSA)[17]等。这些工具虽然对监测病情、及时发现病人病情变化及转归有着一定作用，但缺乏普适性，一般家庭照顾者较难掌握，需要通过系统学习及培训才可熟练运用。在干预方面，美术疗法的形式逐渐多样化，不仅局限于绘画、拼贴画、形状剪切等传统美术形式，还出现了博物馆经典美术作品欣赏的视觉美术(the visual arts)活动[18]以及将美术欣赏和回忆创作相结合的画廊美术活动(art museum programs)[19]等新颖的干预方式，这种把美术与博物馆属性及教育实践相结合的形式，在推动照护者与病人互动方面呈现了一定的发展潜力。

3美术疗法的干预形式

传统的美术疗法主要是一些简单的美术活动，例如涂鸦、绘画、拼贴画、着色等，意在引导病人创作并围绕作品表达情感、分享故事，从而帮助宣泄情绪、疏解压力，改善生理、心理状态以及在治疗时期的情绪[3]。随着美术疗法的进一步发展，其形式也在不断创新，基于博物馆及艺术画廊的美术作品欣赏是近10年来新发展的美术干预手段，主要包括经典美术作品介绍，病人通过回忆所欣赏作品并进行创作，从而改善心境、提高自尊、减轻照顾者负担[19-20]。此种方法在国外运用较多，选择的美术作品多以西方经典作品为主。在我国，应选择符合国情的、具有中国特色的美术作品开展活动。

依据病人创作形式的不同，美术疗法也可分为结构式和非结构式两种形式[21]。结构式美术疗法是干预者设定主题及美术工具，病人依据主题，运用提供的美术工具进行创作，此种方法有利于初学者、痴呆程度较重者，干预者也易于掌握干预进程。非结构式美术疗法是病人自主选择主题与美术工具，自发创作，在挑选不同颜色、形状的绘画材料过程中可增强自我控制感(the feeling of self-control)，创造力也得以激发。

美术疗法形式较自由，可根据痴呆症轻重程度、个人爱好、文化背景等设定活动内容。但在干预过程中需注意以下几点：①应给予病人积极的关注，为其提供多种美术形式的感知觉刺激以及自我表达的机会[22]；②及时观察病人注意力、情绪等的变化，以及病人对作品的阐释、与其他成员的互动等[22]；③美术工具应符合病人个体特征，例如，高龄老年人适合材质柔软、易拿捏的美术工具[23]，而选择笔尖薄的彩色刷笔可给予大脑更多的刺激[24]；④与病人作品优劣无关，在活动过程中应与病人共同分享其感受和心境[25]。

4美术疗法在痴呆症病人护理中的应用

4.1改善认知能力痴呆症病人认知功能虽呈现进行性减退，但及时有效的干预可延缓疾病的进一步恶化。美术疗法是一个复杂的、多维的、富于活力的干预活动[26]，在活动过程中，由于病人全身心投入创作，注意力集中，语言能力、注意力、定向力可有所提高[12,18]。但是，关于美术疗法对痴呆症病人认知功能影响的研究较少。

在Eekelaar等[18]研究中，针对痴呆症病人开展了为期3周、每次30 min的艺术画廊美术作品欣赏及60 min的美术创作活动，以人物肖像(portraits)、风景画(landscapes)、叙事类绘画作品(narrative paintings)为主，鼓励病人之间相互讨论，在创作期间引导病人回忆所欣赏过的作品，结果显示注意力得到提高，这可能是与美术疗法能够给予及时反馈使其注意力高度集中有关。同时，病人情节记忆相关的言语流畅度由原来的7.3%增长到25.9%，语义聚类由原来的0增长到5.76%，但是长期效果并不明显，具有一定的波动性，干预结束后甚至出现下降趋势，可能与疾病进一步发展及短时期内情绪和状态发生变化有关。此外，Ellen等[12]研究表明，即使是重度痴呆症病人，进行绘画等美术活动，其视空间能力也能得到有效的提高，在一定程度上可延缓疾病的进一步恶化。但是，该研究效果评价主要来自于干预者的观察及主观感受，缺少客观数据支持。而在Rusted等[27]的研究中虽然通过为期40周的绘画、拼贴画、陶艺等美术活动，但痴呆症病人的认知能力和短期记忆力改善并不明显，可能与干预方式、方法及测评工具敏感度有关。

从上述研究可以看出，美术疗法对痴呆症病人语言能力、注意力、定向力等认知领域中某一方面的功能改善有所帮助，但是对整体认知能力的提升结果不一。在美术活动过程中，有必要加入更多元素，以便综合性地促进认知能力的提高。同时，目前尚缺乏有针对性的测评工具，且部分结果评价主观性成分较多，今后有必要开发较为敏感的测评工具，并将主客观多种方法应用于美术疗法效果的评价。

4.2改善精神行为症状，提高幸福指数有资料显示，有70%～90%的痴呆症病人在疾病进展中出现躁动、愤怒、抑郁、焦虑、悲伤等精神行为症状，导致生活质量下降、照顾者负担加重[28]。有学者认为大脑右半球功能受损可导致病人情感活动异常，而美术活动可通过影响大脑右半球调节情绪[29]。同时，在干预过程中如提供安全舒适的环境，通过语言或非语言沟通方式使病人负面情绪得到宣泄，可以表达自我，并体会创作的喜悦[29]。在活动过程中引发病人兴趣，通过完成作品获得一定成就感，消极情绪明显减少。同时，自由创作的形式使病人自我控制感增强，满足其被尊重的需要，有利于减少精神行为症状的发生，提高其生活质量。

Hideyuki等[30]以小组的形式对轻度痴呆症病人进行干预，用彩色蜡笔或水墨给猫、鸟、水果等比较抽象的图案填色，同时鼓励病人回忆以往的美好景象并绘画。而对照组则在病人能够接受的范围内尽可能多地进行计算训练。结果显示，此种方式能明显改善冷漠症状，明显提高心理健康水平，但是认知能力、抑郁无改善。这可能与干预时间较短(仅为12周)、干预对象过少等因素有关。而在Shinichiro等[24]研究中发现，5例痴呆症病人在进行为期12周的美术着色活动期间徘徊、排泄、无原因呼叫护士次数减少，睡眠时间从平均每天4.5 h增加至7.9 h，照护人员负担也有所减轻。但是，干预结束后病人睡眠又恢复原来状态。虽然与干预时间较短、样本量少等因素有关，但同时也说明美术疗法持续干预的必要性，可作为痴呆症病人日常休闲活动开展。

进入21世纪，更多的学者开始关注痴呆症病人的生活质量。Kinney等[22]在干预中鼓励轻度和中度痴呆症病人通过美术活动表达自我，提供感官上的刺激，使其感受到创作的喜悦，病人在富有挑战性的创作过程中获得满足感和价值感，从而提升幸福感及生活质量。

4.3促进沟通，改善社交能力在进行美术干预过程中，照护者可通过绘画内容、色彩和线条等了解、明晰病人目前状况及其内心世界，促进与病人的沟通交流，并以此为依据提供有针对性的照护活动。而病人又可在团体美术活动中通过与照护者、其他病人的互动来表达自我、明晰自我，形成良好的人际关系，降低社交孤立感。有研究发现，即使是重度痴呆症病人，由照护者指导在固定图案内按照自己的意愿着色，并在活动过程中强调肢体语言和眼神的交流，可增强病人团体归属感，社会交往能力得到提升[23]。同时，柔软、易拿捏的美术材料可提高手指灵活度，手眼协调能力的提高在一定程度上为照护者与病人沟通创造了良好的条件。另外，痴呆症病人对自身熟悉的美术主题有更加积极的言语表现[18]，由于此类主题可激发病人对以往的回忆，引发对美术活动的兴趣，从而促进病人自我表达，提高社会交往能力。

4.4减轻照顾者负担目前，关于预示痴呆症病情恶化的细节还没有文字上的清晰描述，照护者很难从细微之处发觉，且由于病人沟通能力减退，很难描述自身需求，给照护带来一定的困难。Schott[31]认为可通过病人绘画风格的改变了解其病情变化，如突然的美术风格改变可以预示语义性痴呆的进一步发展。病人作品可出现线条凌乱、精确度下降、空间不对称增加等特点[14,32]，这些特征可在一定程度上为照护者提供参考依据。同时，通过美术活动的开展，减少了病人精神行为症状的发生，在一定程度上减少了照护者的负担[24,29-30]。此外，在干预过程中如照护者共同参与，相互之间可交流照护经验也可给予情感支持，缓解照护压力[18,20]。但是，大多研究以访谈形式了解照护负担，主观性较强，在今后研究中有必要利用量性、质性与量性相结合等多种方法深入探讨。

5美术疗法的优点及缺点

5.1优点美术疗法的优点主要有：可为语言功能受损的痴呆症病人提供另外一种沟通渠道，表达自我，宣泄不良情绪；通过手、脑的共用，有利于协调性及运动功能的维持和发展，增强小肌肉群的活动能力；与痴呆轻重程度无关，美术疗法适用于各个阶段；通过绘画内容、色彩、线条运用等可以了解病人目前状态，以此为依据提供有针对性的照护；病人通过自身的作品获得满足感和成就感；在团体干预过程中，促进病人与照护者、其他病人之间的沟通交流，增加团体归属感。

5.2缺点美术疗法的缺点主要有：没有美术基础的病人需要从美术基本技能开始学起，部分病人在完成美术作品时存在一定困难；对病人手部功能有一定要求，需要能够完成简单操作任务；在减少精神行为症状方面得到较多认同，但在改善认知能力上研究结果不一；干预周期、频率、时间长短差异性较大，指标测量工具不敏感。

6小结

美术疗法在改善痴呆症病人注意力、定向力，减少精神行为症状，改善社会交往能力及缓解照顾者负担方面具有一定效果。但是，由于相关研究数量不多，且干预时间、频率、测量工具等有较大差异，在今后的探索中研究设计有待于进一步严谨。与西方发达国家相比，我国有着悠久的艺术文明，在今后的研究中应结合病人文化背景、兴趣爱好，提炼如水墨、年画等多种具有中国特色的主题，制定具有个性化的干预方案，以改善痴呆症病人认知功能，减少精神行为症状，最终提高病人的生活质量。

参考文献：

[1]WHO.Dementia[EB/OL].[2015-06-30].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/en/.

[2]Lorraine J,Stephanie A,Young JP.Effects of a creative expression intervention on emotion,communication,and quality of life in persons with dementia[J].Nurs Res,2010,59(6)：417-425.

[3]Bree C,Angel D,Anjan C.Art therapy for Alzheimer’s disease and other dementias[J].J Alzheimers Dis,2014,39:1-11.

[4]李冬梅,许虹.国内痴呆症患者的护理及干预文献分析[J].护士进修杂志,2013,28(5)：400- 403.

[5]American Art Therapy Association.Definition statement[EB/OL].[2014-08-20].http://www.arttherapy.org/upload/whatisarttherapy.pdf.

[6]Michael S.The split brain revisited[EB/OL].[2014-09-10].http://people.brandeis.edu/～teuber/splitbrain.pdf.

[7]Frith C,Law J.Cognitive and physiological processes underlying drawing skills[J].Leonardo,1995,28(3)：203-205.

[8]刘淑霞.艺术治疗对提升障碍儿童交往能力的研究[D].济南:山东艺术学院,2011：23-24.

[9]Hogan S.Healing arts:the history of art therapy[M].London：Jessica Kingsley Publishers,2001:1.

[10]Vick RM.A brief history of art therapy[EB/OL].[2014-09-02].http://areas.fba.ul.pt/jpeneda/ briefhistoryat.pdf.

[11]Wald J.Fusion of symbols，confusion of boundaries:percept contamination in the artwork of Alzheimer’s disease patients[J].Art Ther J Am Art Ther Assoc,1986,3(2):74-80.

[12]Ellen MA，Roxbury NY.Art therapy and neuroscience blend:working with patients who have dementia[J].Art Ther J Am Art Ther Assoc,2004，21(3):148-155.

[13]Gantt L，Tabone C.The formal elements art therapy scale：the rating manual[M].Morgantown，WV：Gargoyle,1998:214.

[14]Kahn-Denis KB.Art therapy with geriatric dementia clients[J].Art Ther J Am Art Ther Assoc,1997,14(3):194-199.

[15]Wald J.Art therapy and brain dysfunction in a patient with a dementing illness[J].Art Ther J Am Art Ther Assoc,1993,10(2):88-95.

[16]Sterritt PF，Pokorny ME.Art activities for patients with Alzheimer’s and related disorders[J].Geriatric Nurs,1994,15(3):155-159.

[17]Donna J，Betts MA.Developing a projective drawing test:experiences with the Face Stimulus Assessment (FSA)[J].Art Ther J Am Art Ther Assoc,2003,20(2):77-82.

[18]Eekelaar C，Camic PM，Springham N.Art galleries，episodic memory and verbal fluency in dementia：an exploratory study[J].Psychol Aesthet Creat Art,2012,6(3):262-272.

[19]Parsa A，Humble L，Gerber C.Two art museum programs for people with dementia[J].Museums Soc Issues,2010,5(2):217-234.

[20]Rosenberg F.The MoMA Alzheimer’s Project:programming and resources for making art accessible to people with Alzheimer’s disease and their caregivers[J].Arts Health，2009,1(1)：93-97.

[21]Rubin JA.Art therapy:an introduction[M].NC：Edwards Brothers，1998:194-195.

[22]Kinney JM，Rentz CA.Observed well-being among individuals with dementia:memories in the making,an art program,versus other structured activity[J].Am J of Alzheimers Dis Other Demen,2005,20(4):220-227.

[23]Peisah C,Lawrence G,Reutens S.Creative solutions for severe dementia with BPSD:a case of art therapy used in an inpatient and residential care setting[J].Int Psychogeriatrics，2011,23(6):1011-1013.

[24]Shinichiro K，Nasu M，Akiyoshi Y，etal.Effect evaluation of recreational coloring carried out at pay nursing home[J].Springer-verlag Berlin Heidelberg,2013,1:214-222.

[25]Buren B,Potts D,Miller B,etal.Changes in painting styles of artists with Alzheimer’s disease[J].Psychol Aesthet Creat Art,2013,7(1):89-94.

[26]Martina S.The healing flow:artistic expression in therapy:creative arts and the process of healing:an image/word approach inquiry[M].London:Jessica Kingsley Publishers,2004:10-26.

[27]Rusted J,Sheppard L.A multi-centre randomized control group trial on the use of art therapy for older people with dementia[J].Group Analysis,2006,39(4)：517-536.

[28]Kovach CR，Noonan PE，Schlidt AM，etal.A model of consepuences of need-driven dementia-compromised behavior[J].J Nurs Schol，2005,37(2):134-140.

[29]Holston M.Paintings of the psyche[J].Americans,2004，56(2)：6-13.

[30]Hideyuki H,Hattori C,Hokao C,etal.Controlled study on the cognitive and psychological effect of coloring and drawing in mild Alzheimer’s disease patients[J].Geriatr Gerontol Int,2011,11:431-437.

[31]Schott GD.Pictures as a neurological tool:lessons from enhanced and emergent artistry in brain disease[J].Brain,2012,135:1947-1963.

[32]Chatterjee A.The neuropsychology of visual artistic production[J].Neuropsychologia，2004，42:1568-1583.

(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-09-11；修回日期：2016-02-18)

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.002

文章编号：1009-6493(2016)03A-0772-04

作者简介王秋月，硕士研究生在读，单位：310036，杭州师范大学医学院(护理系)；李冬梅(通讯作者)单位：310036，杭州师范大学医学院(护理系)。

基金项目教育部留学回国人员科研启动基金项目，编号：教外司留[2012]940号；浙江省卫生厅项目，编号：2012KYB163。