Ⅰ期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核围手术期护理

廖 恒 赵 萍 杨 燕 陆 涛 邓海涛

Ⅰ期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核围手术期护理

廖 恒 赵 萍 杨 燕 陆 涛 邓海涛

目的 探讨Ⅰ期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核围手术期护理方法。方法 选取采用I期经后路病灶清除植骨融合内固定手术治疗的患者52例，应用I期后路椎弓根钉内固定矫形植骨联合病灶清除植骨融合治疗，针对患者术前给予心理护理，营养支持，正规抗结核治疗、呼吸及大小便功能训练等，术后予严密观察病情变化，做好呼吸道、消化道、切口引流管等护理，个体化制定康复锻炼计划，做好出院指导。结果 患者均顺利完成手术，围手术期无死亡等严重并发症，全部患者结核治愈，2例患者随访复查肝肾功见肝功能损伤经保肝治疗后好转，1例患者出现视力下降经调整药物后好转，1例患者出院后伤口出现窦道，经换药及调整抗结核药物后2月窦道愈合。无复发病例，无压疮、坠积性肺炎、切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，护理服务满意度高达98.1%。结论 Ⅰ期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核围手术期护理对患者十分重要，应加强个体化护理干预措施和心理护理以确保患者临床疗效性的提高和护理服务满意程度。

I期后路病灶清除植骨融合内固定；脊柱结核；围手术期；护理措施

脊柱结核为慢性破坏性疾病之一，其病程一般较长，以慢性消耗性、高致残率为主要特点，给患者带来严重的生理和心理痛苦，从根本上降低了患者的生活质量，给家庭和社会带来了极大的经济负担，越来越受到临床界的广泛关注和重视[1]。脊柱结核作为全身骨和关节结核中发病率最高的结核病危害更大，手术治疗已经成为其治疗的主要手段[2]，那么如何通过加强患者围手术期护理提高患者治疗效果及提升患者的满意度还有待进一步探讨，现将脊柱结核病例采用一期经后路病灶清除植骨融合内固定手术治疗的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2014年1月凉山州第二人民医院就诊的采用I期经后路病灶清除植骨融合内固定手术治疗的患者52例，其中男20例，女32例，年龄20～61岁，平均年龄(38.0±8.4)岁。临床表现主要为腰背痛，并伴结核中毒症状及不同程度瘫痪、大小便功能障碍、脊柱后凸畸形，冷脓肿等；所有患者经X线、CT、MRI检查表现为病变椎体的虫蚀样破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁脓肿形成，其中胸椎椎体结核16例，腰椎体结核36例，跳跃型脊柱结核30例，合并有肺结核9例，合并有髋关节结核2例，1例合并乳腺结核，2例子宫附件结核，1例合并肾结核，神经功能按美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级A级1例，B级1例，C级4例，D级6例，E级40例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 经气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，以病变区域为中心，从后正中切口，充分暴露患病脊椎棘突、椎板、关节突以及上下两个正常椎体，在C臂透视下根据脊椎后凸畸形的程度确定椎弓根钉的进钉方式，在正常椎体打入椎弓根钉，完成后路椎弓根钉内固定，取髂骨剪切呈条状行横突间、小关节和椎板植骨融合，预防性应用链霉素1 g后关闭切口，患者侧卧位，自结核破坏严重侧沿12肋进行肾切口进入，根据患病脊椎的情况切除11/12肋，注意保留肋骨，将脓液吸净后刮掉已经破坏的椎体和椎间盘彻底清除病灶，脊髓进行减压，然后植入自体肋骨，应用链霉素1 g和异烟肼0.1 g，放置引流管后关闭切口。

1.2.2 护理方法

（1）术前护理：因患者一般具有较长的病史，长期受到疼痛的折磨，活动高度受限，甚至发生畸形，通常认为手术风险较大，很容易产生恐惧心理，且高昂的医疗费用也会给患者带来较重的心理负担，责任护士应当在术前对患者进行多次探视，根据不同患者的个体化情况进行护理措施的调整，加强心理护理，为患者认真细致的讲解疾病和手术的情况，降低患者心理负担，简单介绍麻醉和手术情况，对手术必要知识和预后的情况进行简单交代，多向患者介绍手术成功的病例情况，让患者树立战胜疾病的信心，指导患者进行体位训练，用轻松愉快的教学方式让患者用最积极的态度接受手术治疗。

（2）术中护理：麻醉后协助麻醉师进行颈外静脉穿刺，建立中心静脉通路1条，根据术前评估对出血倾向患者进行有创性动脉压监测；对患者进行体位管理，患者术中均为全麻，且要变换多次体位，首先要由平卧转为俯卧进行后路内固定术，然后改为侧卧位进行病灶清除植骨融合术，最后再次改为平卧位，护士需要协助麻醉师和医师进行改变体位，全麻后变换体位，护士将俯卧架放在手术床合适位置，滚动法将患者置于架上，调整头部高度后偏向一侧，注意不要让气管导管受到压迫，双手自然放在托手板上；在患者受压处放置海绵垫，双膝垫软枕并固定，防止足下坠；内固定结束后，护士将俯卧架撤掉，腋下垫腋枕，置于侧卧位，耻骨联合和后臀部安置侧架，双膝内侧垫软枕，双腿屈膝，上肢前伸放置在托手架上并系约束带；俯卧位保持胸腹悬空，避免影响呼吸循环，变化体位时动作轻柔，对髂骨、膝盖和外踝处注意进行按摩。术中护士应密切观察患者心率、呼吸、血压和血氧饱和度等生命体征变化情况，出现异常立即上报医师，观察和记录血量和尿量，配合医师调节手术室灯光，关注手术进程，提供器械物品。

（3）术后护理：术后给予心电监护24～72 h，持续低流量吸氧，监测生命体征，必要时给予吸痰，指导患者平卧位休息，对有烦躁或意识不清晰的要防止坠床。观察引流管及伤口敷料有无脱落，避免引流管受压扭曲等导致引流管不通畅，观察引流量。术后早期禁食，待肠蠕动恢复肛门排气后可进食，术前常存在营养不良加之手术创伤及手术后禁食，术后患者常存在负氮平衡，术后可进食后建议患者进食易消化富含维生素的饮食，后期鼓励患者多进食奶类、豆类富含蛋白的食物及新鲜水果和蔬菜。给予雾化吸入减少因全麻插管导致的呼吸道症状，同时配合祛痰药物稀释痰液利于痰液排除，按术前的训练要求鼓励患者咳嗽排痰同时配合拍背，震动排痰等，鼓励并辅助进行呼吸功能训练。术后6～8 h开始帮助患者进行四肢的被动活动训练，以促进静脉回流。术后第2天开始指导患者进行四肢主动活动，根据手术情况术后1周～3个月开始在支具保护下逐渐下床活动，1个月后视情况逐渐加强腰背部腹部肌肉功能锻炼。出院时向患者交代出院需继续抗结核治疗1～1.5年，监测抗结核药物副作用，如出现不良反应应及时就医，定期复查手术部位X片等了解病灶愈合情况、植骨融合及内固定情况以指导功能锻炼及决定内固定取出时机，指导患者继续佩戴支具3～6个月。

2 结果

52例患者均顺利完成手术，围手术期无死亡等严重并发症，全部患者结核治愈，2例患者随访复查肝肾功见肝功能损伤经保肝治疗后好转，1例患者出现视力下降经调整药物后好转，1例患者出院后伤口出现窦道，经换药及调整抗结核药物后2个月窦道愈合。无复发病例，无压疮、坠积性肺炎、切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，护理服务满意度高达98.1%。

3 讨论

我国流行病学研究显示[3]，结核病发病率呈逐年上升的趋势，特别是脊柱结核，在全身骨关节结核中的发病率最高，约占骨关节结核中的50%以上，特别是腰椎和胸椎，其病程较差，常伴有脓肿、死骨，甚至最终导致患者截瘫[4]。脊柱为骨关节结核最常累及的位置，脊柱结核多见于胸椎和腰椎，这个范围内的脊柱结核往往容易发生较为严重的后凸畸形，因此可能导致神经功能受到极大的影响，致残率非常高[5]。脊柱结核一般应用外科手术治疗，过去传统的治疗方法为病灶清除植骨融合，虽然能够较好改善症状，但患者术后卧床时间较长，且脊柱结核容易复发，后凸畸形矫正往往不理想[6]。本研究应用I期后路椎弓根钉内固定矫形植骨联合病灶清除植骨融合治疗，进一步提高了临床疗效性。

此外，手术的效果除了与手术技巧有密切的关联以外，更离不开规范、系统的管理工作，首先，做好患者的各项术前准备、心理护理十分必要；其次，脊柱结核患者手术时间一般较长，多数患者需要在术中改变手术体位，特别对于俯卧位患者来说，其多行全身麻醉，保护性反射多数减弱甚至消失，且患者脊柱受累，稳定性较差，在挪动患者时往往需要医护人员的共同配合，护理人员尤其要注意工作细致耐心，确保患者围手术期的安全[7]，术中密切观察患者的生命体征和其他相关情况，尽可能配合麻醉师和医师工作，达到效果最大化；最后，指导术后康复训练，预防并发症，出院指导等护理工作都发挥极为重要的作用，让患者积极配合护理人员的工作不仅能够有效提高康复水平，还能在一定程度上提高护理服务质量，进一步融合护患关系，创建和谐医疗环境[8]。

本研究选取近年来在本院就诊的脊柱结核患者给予I期后路椎弓根钉内固定矫形植骨联合病灶清除植骨融合治疗，针对患者进行系统、规范的术前、术中和术后护理，患者均顺利完成手术，围手术期无死亡等严重并发症，全部患者结核治愈，2例患者随访复查肝肾功见肝功能损伤经保肝治疗后好转，1例患者出现视力下降经调整药物后好转，1例患者出院后伤口出现窦道，经换药及调整抗结核药物后2个月窦道愈合。无复发病例，无压疮、坠积性肺炎、切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，护理服务满意度高达98.1%，研究提示，Ⅰ期后路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核围手术期护理对患者十分重要，应加强个体化护理干预措施和心理护理以确保患者临床疗效性的提高和护理服务满意程度。本研究结果与目前临床研究结果基本一致，但样本含量小，尚待进一步验证。

[1] 刘春梅.1例脊柱结核术后切口感染伤口治疗及护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(z 2):174-175.

[2] 邓英丽,潘金香.前后路一期手术治疗胸椎多节段结核的围术期护理[J].微创医学,2013,8(1):113-114.

[3] 贾俊青,岳建军,孙晓燕,等.脊柱结核病灶分枝杆菌培养菌种鉴定及耐药分析[J].中国药物与临床,2012,1(12):22-24.

[4] 严晓云,李玉伟.Ⅰ期后路脊柱结核病灶清除、内固定术的围手术期护理[J].现代中西医结合杂志,2014,23(17):1917-1919.

[5] 王间萍,杨春梅.I期前后路联合手术治疗胸腰段脊柱结核的护理配合[J].护理实践与研究,2011,8(11):136-137.

[6] 焦春莲,李艳晖,曹向黎，等.脊柱结核术后未愈及复发的护理干预[J].护士进修杂志,2012,27(12):1117-1119.

[7] 孙洁.脊柱结核患者围术期的护理需求及护理干预[J].实用临床医药杂志,2012,16(6):63-64,70.

[8] 刘春梅.1例脊柱结核术后切口感染伤口治疗及护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(z 2):174-175.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.068

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