心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的健康教育及护理新进展

2016-03-12彭林敏邓锦新

当代医学 2016年10期

彭林敏邓锦新黄洁

彭林敏邓锦新黄洁

随着心脏外科医疗技术的不断进步，心脏机械瓣膜置换术已成为心脏外科常规手术；术后抗凝治疗不当所致的出血与栓塞等并发症直接影响手术成功率及患者生存质量。因此，为避免术后因抗凝不当而引发出血、血栓等并发症，临床上就必须要加强对术后抗凝处理的重视。通过为患者实施针对性的抗凝处理及健康教育，达到减少并发症发生、改善患者自我防护能力的目的。采取个性化的健康教育方式对患者进行指导，同时加强对抗凝检测、抗凝指导等的重视对提高患者出院后自我管理能力、提升患者生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义，也成为减少此类并发症的有效措施。现将心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的健康教育及护理现状综述如下。

心脏瓣膜置换术；抗凝；健康教育

心脏瓣膜置换术是临床上较为常用的一种用合成材料或生物组织制成的人工机械瓣膜替换的手术方式［1］。生物瓣膜虽具有血栓发生率低。血流动力学特性良好的有点，但其使用寿命较短，绝大部分患者需进行二次手术，而机械瓣膜则须进行终身抗凝。因此，加强对患者健康教育的重视，确保患者做好自我管理，掌握抗凝要点，对提高患者预后有重要帮助。

1 抗凝治疗

1.1 抗凝治疗的必要性人工心脏瓣膜置换术是临床上常用的心脏外科手术之一，该手术方式可有效地对瓣膜病变进行矫正，且有利于促进患者心脏功能恢复，价值较为显著。然而其也有一些不足之处，对人体而言，人工心脏瓣膜属于异物植入，其表面均为非正常心血管内膜，瓣膜口附近易产生涡流效应，凝血因子被激活，形成血栓［2］，这也就会在一定程度上对人工瓣膜功能造成影响，且若血栓未完全脱落还可能会引起脑栓塞、下肢动脉栓塞等症状；严重者引起机械瓣卡瓣甚至威胁患者生命。因此，心脏瓣膜置换术后开展有效的抗凝处理必须给予重视。

1.2 抗凝方法实施心脏瓣膜置换术治疗的患者通常伴有早期凝血功能异常现行，其出血倾向逐渐向血液高凝状态发展心脏瓣膜置换［3］。故而，抗凝处理必须在机体由低凝状态向高凝状态发展前便开始实施［4］。

华法林是现阶段国内应用较为广泛的一种抗凝药物，经常长期临床观察，这种药物是一种相对安全的抗凝剂。能进食者口服华法林，不能口服者皮下注射低分子肝素，可进食后改为华法林口服。关于抗凝治疗开始的时机，一般予术后2～3 d开始抗凝［5］，本研究多倾向于术后1 d或心包、纵隔引流管拔除后开始。

1.3 抗凝标准抗凝标准即心脏机械瓣膜置换术后抗凝强度，目前尚未形成统一认识。研究显示抗凝强度的患者发生出血现象的概率较高，而若抗凝强度较低则可能会引起血栓、栓塞等现象。故而，临床上必须要合理把握抗凝强度。现阶段临床上通常以欧美国家的抗凝强度为标准［6］。然而由于中西方差异，我国对法华林的抗凝效果也进行了较多的研究，表明1.6～2.5是机械瓣膜置换术后法华林抗凝治疗较为安全、效果较为显著的抗凝强度。主动脉机械瓣膜置换的患者，国际标准化比率（INR）控制在1.5～1.8是安全和有效的［7］。然而由于不同患者间存在有一定的差异性，因此，抗凝药物的使用量也应根据患者的实际情况进行合理的调整，根据患者更换瓣膜的材质不同，对INR的标准也不同，对于心脏机械瓣膜置换术后的华人患者，术后抗凝治疗以达到INR≤2.0较为有利，建议将抗凝标准控制在INR 1.5～2.0［8］。主动脉瓣单瓣置换术后理想的INR范围在1.5～1.8，二尖瓣单瓣置换术后INR在1.8～2.0为宜，二尖瓣机械瓣加主动脉机械瓣置换术后、三尖瓣机械瓣置换术后一般要求控制INR在1.7～2.3。相对于AVR而言，MVR术后患者发生瓣膜血栓、血栓栓塞的概率更高，其和不同的血流动力学及二尖瓣病变常与房颤伴随等因素有着较大的关联。王斌等［8］认为，INR≤2.0适用于主动脉瓣置换（AVR）和二尖瓣置换（MVR）的患者，其中AVR的患者可控制在总体抗凝标准的低限；对MVR的患者可控制在总体抗凝标准的高限，INR范围在1.8～2.0。抗凝治疗的波动与饮食、活动及体格情况有很大关系，所以要定期检查，根据化验结果及患者当时具体情况由医生调整合适的INR和凝血酶原时间（PT）值。

2 护理

2.1 INR标本的采集、保存和送检采集医护人员应在清晨采集INR标本，且应嘱咐患者采集标本时应保持空腹状态，且应保持情绪稳定，采集标本时应选择专用的一次性采血针进行，且采血时应尽可能做到一针见血，避免因反复穿刺而使针尖在皮下组织的穿刺时间增加，以防凝血过程被组织液激活［9］；同时医护人员应尽可能控制止血带的适应时间，通常其使用时间应低于1 min，且应保证止血带松紧度适宜，在确保采血顺利的基础上见回血应先松止血带，以尽可能减轻止血带压力。另外，采血时用适当倾斜抽血试管，尽可能减少血液和试管的接触面积，避免因血液冲洗试管底而引起溶血现象；此外，医护人员用严格控制采集剂量，应以试管1∶9比例抽取血液1.8 mL加入抗凝剂(枸橼酸钠）0.2 mL凝血专用试管内轻轻混匀，可能避免激活凝血因子和纤溶因子［9］，以防非病理性因素对检验结果造成影响，进而对治疗效果造成影响。标本应及时送检，采血至测定应在2 h内完成，标本如不能及时送检应保存在室温1℃～25℃下相对稳定，血标本待检时间太长也会导致凝血结果异常。凝血酶原时间是抗凝治疗的重要监测指标，正确采集血标本对检测结果准确性的影响直接关系到手术疗效与患者安全。

2.2 用药护理及病情观察（1）给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；不要盲目更改药物的剂量和品牌，本科室使用的是芬兰奥立安药厂产的华法林钠片，3 mg/片。（2）定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。华法林的用量应以患者凝血功能情况为依据进行适当的调整，PT及INR为主要参考指标。孟旭等［10］认为华法林初始剂量应控制在3 mg/d，若患者年龄大于75岁，或患者伴有出血现象，则应将初始计量控制在2 mg/d。（3）医护人员应认真观察患者是否有出血倾向发生，比如皮肤出血点、严重头痛或腹痛、牙龈出血、月经量增多、血尿等。若出现出血倾向则应及时就诊检查凝血功能，且应根据检查结果对用药量进行调整。（4）让患者了解正确用药的重要性及必要性对提高患者依从性有重要帮助，因而医护人员必须要以患者所能理解、接受的方式向患者讲解正确用药的作用，告知患者不可擅自停药或更改药物用量，确保用药的准确性及安全性。

3 健康教育

给予患者瓣膜置换术治疗后应嘱咐患者及时服用抗凝剂进行抗凝处理，且该处理方式需伴随患者终身，因而，给予患者有效的指导，帮助患者掌握正确的用药方式，减少并发症发生就显得尤为重要。然而传统的教育方式极易随着治疗时间的推移而逐渐被忽略，进而极易导致患者因忽略抗凝治疗的价值及作用而对遵义行为造成影响，出现药物漏服、错误现象，进而极易对治疗效果造成影响，严重时甚至会产生多种并发症[11]。面对面健康教育是一种新型的健康教育方式，其主要是通过向患者方法健康教育知识表、多媒体、健康教育沙龙等多种方式对患者进行有针对性的、全面的教育指导；且该教育方式还可延伸到患者出院后，通过分析患者的随访结果制定个性化的教育方案，逐渐帮助患者认识到抗凝处理的重要性，协助患者掌握抗凝处理的相关知识［12］；此外，以患者的实际情况为依据采取不同方式对患者进行值指导，指导内容包括出院后复诊时间、学会如何自我监测以及服用抗凝药物注意事项等；以提高患者的遵医行为，极大提高术后生存率，减少并发症的发生。

3.1 掌握抗凝治疗过程中常见并发症及应对措施患者在接受抗凝处理期间医护人员应认真观察患者情况，若有异常现象发生，比如皮肤淤血点、咯血、牙龈出血、血尿等症状发生需及时指导患者就诊，对PT情况进行检查，同时应以检查结果为依据适当的对药物用量进行调整，也可给予患者维生素K治疗。此外，还应嘱咐患者一旦有肢体动脉搏动消失、行走困难、偏瘫、皮肤温度下降等现象发生应及时就诊。

3.2 掌握食物对抗凝治疗的干扰患者在长时间服用华法林治疗后其对维生素K的敏感性也会逐渐增加，食物中有的维生素K通常会对该药物的抗凝效果造成不利影响，导致药物抗凝效果降低，因而，护理人员应嘱咐患者日常饮食中应也弄个控制维生素K的摄入量，且应少使用富含维生素K的食物，比如菠菜、马铃薯、豌豆、动物肝脏等；此外，绿茶及低糖高蛋白饮食，这些食物均可降低华法林的药效，应减少上述食物的食用量；人参、西洋参、枸杞等可减弱华法林抗凝活性，长期吸烟和饮酒能增强肝药酶活性，降低华法抗凝作用。而部分食物在提高华法林抗凝效果方面则有重要作用，比如大蒜、芒果汁、洋葱、鱼油、葡萄柚、菠萝等，可嘱咐患者在日常饮食中适当增加上述食物的摄入量。此外，护理人员应嘱咐患者每日应摄入充足的蔬菜、蔬果，确保维生素C的摄入量，避免因缺乏维生素C而对结缔组织的形成造成影响，使得毛细血管脆性增加，进而引起出血现象。

3.3 减低药物对抗凝治疗的干扰华法林是目前抗凝药物中的首选，其主要通过肝药酶代谢，酶的基因多态性可导致不同个体对华法林代谢不同，使得华法林剂量—效应关系存在明显个体差异[13]。因此，有许多药物能对华法林的药效产生影响，能增强华法林抗凝作用的药物：（1）第二、三代头孢菌素、甲硝唑、氯吡格雷、肝素可减少维生素K生成和吸收；（2）阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药、喹诺酮类抗菌药物可与华法令竞争血浆蛋白结合点，使华法林游离浓度升高；（3）氯霉素、阿奇霉素、甲氰咪胍、胺碘酮、奥美拉唑、氟康唑等可抑制华法林代谢，抗凝作用增强；（4）苯妥英钠、地西泮、乙醇等与华法林联用时，可使抗凝作用增强，影响华法林的代谢；（5）阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用；（6）水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能的作用。能降低华法林抗凝作用的药物：（1）消胆胺在肠道可与抗凝药物结合；（2）催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝药酶类活性，加快华法林代谢的作用；（3）雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加，减弱华法林抗凝作用。

3.4 对育龄妇女妊娠的指导护理人员应让患者认识到行心脏瓣膜置换术治疗后通常需要1～2年的时间才可恢复心功能，故而，计划妊娠需控制在术后2～3年，重点对边远农村的育龄妇女做好健康教育。在妊娠期间孕妇应重视抗凝指导，在医生的指导下密切监测凝血功能、抗凝强度，加强孕期监护，观察并识别换瓣术后并发症，发现并发症及时处理。近年，国内研究认为心脏瓣膜置换术后孕妇单一服用较小剂量华法林(＜5 mg／d)行抗凝治疗是相对安全、方便的，且无胎儿畸形发生［14－15］，在控制抗凝强度基础上应用华法林能安全有效地预防孕妇栓塞及出血并发症的发生。目前本研究对育龄妇女抗凝治疗建议为：妊娠前3个月可改用肝素皮下注射，3个月后重新服用华法林；预产期前

1～2周改华法林为肝素，产后如出血多可用鱼精蛋白对抗，胎儿娩出后24～48 h无出血征象，开始口服华法林。

3.5 其他因素的影响（1）年龄：年龄较大者敏感性较高；（2）一般情况：一般情况差者敏感度较高；（3）疾病影响：脂肪泻、胆道阻塞、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、感染、高热可使维生素K吸收减少，增强抗凝作用［16］。

4 抗凝治疗健康教育院外延续

回访式健康教育属于家庭护理干预的常用方式之一，其是跟踪指导健康教育的一种。该教育方式主要是通过书信、电话等方式对患者进行回访，同时嘱咐患者定期复查，以最便捷、有效的方式协助以后人员掌握患者出院后的依从性，了解患者不易从的原因等，从而有效地督促、指导患者严格按照医生嘱咐定期复查，提高患者的依从性［17］。

回访式健康教育是住院健康教育的进一步延伸，抗凝教育不仅需在患者住院期间实施，同时还用在患者出院后继续实施，以防抗凝教育脱节现象发生。护理人员应为患者建立专门的回访登记册，对患者的基本情况、遵义行为、临床症状等进行认真、详细的记录，并及时为患者提供针对性的指导，重视和患者及其家属的沟通，全面了解患者情况，帮助患者形成良好的生活习惯，减少危险因素对患者的影响，最终达到改善患者生活质量的目的。

总而言之，影响心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗效果的因素较多，而加强对患者健康教育及护理干预的重视，对改善患者预后，减少并发症发生有重要帮助。

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