1例ABO血型不合患儿亲属肝移植术的护理配合

常　宝，张　莹，吴祖璇

1例ABO血型不合患儿亲属肝移植术的护理配合

常宝，张莹，吴祖璇

关键词：ABO血型不合；婴儿亲属；肝移植；护理配合

肝脏作为一个免疫特惠器官，移植术后排斥反应的发生概率较其他实质器官低。随着近年来免疫抑制剂的飞速发展，肝移植成为目前治疗小儿终末期肝脏疾病的首选方法[1]，但目前可供移植的器官短缺、供受体数量差距仍是患儿肝移植的突出矛盾[2]，因此，若能成功进行ABO血型不合的肝移植，就能最大限度地缓解这一矛盾。使用ABO血型不合亲属的供肝，能更有效地利用供肝资源，有效挽救患儿的生命。我院于2015年11月16日成功实施1例ABO血型不合患儿亲属肝移植手术，患儿术后恢复良好。现将手术的护理配合总结如下。

1资料与方法

1.1病例介绍患儿，女，6个月，体重10 kg，因“发现黄疸6个月”入院。查体：意识清楚，精神可，皮肤及巩膜重度黄染，双肺可闻及少许湿啰音，腹膨隆，腹壁静脉曲张，无压痛或反跳痛，肝颈静脉回流征阳性，腹水征阳性。入院后相关检查提示：患儿胆道闭锁，伴有腹水、贫血、低蛋白血症及咳嗽，予以纠正以上伴随症状并完善术前准备后，择期于全身麻醉下行肝移植手术。

1.2手术方法全身麻醉后，常规消毒、铺巾并留置尿管。取自右侧肋下至左侧肋下人字形切口，逐层进入腹腔，探查见肝脏硬化严重，表面血管广泛增生，胆囊萎缩，肝外未见明显胆道，小肠及全部结肠内胀气明显；游离结肠肝曲、脾曲，离断左右三角韧带、廉状韧带后，将肝脏垫起并暴露，探查患儿肝动脉，可见左支直径约3 mm，决定使用该支进行肝动脉吻合并予以保留，结扎远端后，游离近端长约1.5 cm并使用血管夹夹闭；游离暴露门静脉，可见门静脉左右分支处宽度约为7 mm，结扎远端后，游离近端长约1 cm并使用血管夹夹闭，将肝静脉游离并结扎后，近端使用血管钳夹闭。将肝外胆管结扎并切断后，整肝以分离。活体肝叶取回后，立即进行肝静脉、门静脉及肝动脉血管吻合，并开放血流，观察肝脏供血可，行结肠前肝管-空肠Roux-en-y端侧吻合术，关闭空肠系膜裂孔后，将肝脏两侧使用丝线悬吊，放置一根引流管后，常规关闭腹腔。

2结果

患儿术后予以抗感染、护肝、抗凝、抗排斥反应、止血、抑酸及营养支持等治疗，彩色超声提示肝动脉、门静脉血流良好，于术后17 d康复出院。

3护理配合

3.1术前护理

3.1.1患儿准备完善术前准备，留置尿管及胃管，患儿术前已置入经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，确保PICC管路通畅，并协助麻醉医师于患儿右颈内静脉置管及桡动脉处穿刺置管，分别用于手术过程中监测中心静脉压、动脉血压、凝血功能及血气分析等。

3.1.2特殊用物准备包括小儿肝移植特殊器械包(内含多种型号的拉钩、血管阻断钳、钛夹钳、血管镊，血管剪、持针器及显微器械等)、消毒冰、温毯仪、棉质束带、肩枕、氩气刀、超声多普勒仪、头镜、显微镜和加温输液器。

3.1.3术中带药核对术中带药并了解术中用药目的、指证及注意事项，术中带药有兰索拉唑、注射用巴利昔单抗、注射用甲基强的松龙、头孢哌酮钠他唑巴坦纳针、注射用血凝酶。

3.2术中配合

3.2.1器械护士配合常规铺巾后先行病肝切除，用小号血管钳、直角钳结扎肝周韧带，游离病肝，用纱布将肝脏垫起暴露并探查肝脏血管，将肝动脉、肝门静脉、肝静脉远端用血管钳结扎，近端稍做游离后用血管夹夹闭；肝外胆管结扎并切断后，整肝以分离，用氩气刀行创面止血。术者带头镜，用5-0 prolene吻合肝静脉，6-0 prolene吻合门静脉。在肝脏恢复血流后，用9-0 prolene行肝动脉端-端吻合。最后进行胆道重建，用胆道探条探查胆道，确定通畅后，用7-0 pds行肝管-空肠Roux-y吻合。吻合血管时准备肝素盐水(500 mL生理盐水加肝素6 250 U)不断冲洗吻合口，以防凝血。术中、术后行超声多普勒检查，观察吻合血管血流量情况，用0号丝线关闭空肠系膜裂孔，术毕37 ℃生理盐水冲洗切口，放置多功能腹腔引流管，逐层关腹。

3.2.2巡回护士配合

3.2.2.1体温护理因患儿发育及组织特点，易在手术中发生低体温，并且肝移植术历时较长，术中大量输血、用药、体腔暴露等因素都将带走大量热量，增加低体温发生的风险，处理不当极易引起低氧血症和低血压[3]，因此手术过程中要加强保暖措施。将手术室室温保持在24 ℃～26 ℃，患儿四肢用棉质约束带固定，手术视野以外暴露部分加以遮盖保暖，术中使用加温输液器输血、输液，利用温毯仪随时调节体温，维持鼻温35 ℃～36 ℃[4]。

3.2.2.2生命体征监测及维护术中配合麻醉医生动态监测患儿酸碱平衡、凝血功能、中心静脉压及动脉血压，准确记录各种液体的出入量，根据尿量、血压等情况进行补液、输血。由于术中要阻断下腔静脉，此时回心血量减少，患儿易出现低血压、心率增快等，巡回护士应准确记录阻断时间，根据手术情况加快输液。在术中要特别注意尿量的变化，尿量充足提示重要脏器灌注良好。

3.2.2.3预防感染临床患儿活体肝部分移植受体的手术时间长、手术范围广，均将增加患儿的感染风险，同时术中及术后免疫抑制剂的应用使患儿的抵抗力和免疫功能低下，预防术后感染是保证手术成功的重要环节。故应加强手术的无菌管理，手术无关人员不得进入手术间。术中物品必须使用高压蒸汽灭菌法或环氧乙烷灭菌法灭菌，不得使用熏蒸或浸泡消毒法，使用一次性无菌防水敷料包铺巾，保持术野及器械台干燥。此外，术前、术中可使用抗生素预防感染。

3.2.2.4科学用药核对术中带药。兰索拉唑于术前使用，用于预防应激性溃疡；注射用巴利昔单抗与甲基强的松龙作为免疫抑制剂用于预防术后急性器官排斥；头孢哌酮钠他唑巴坦纳针用于预防感染。由于肝移植手术极易出现术中凝血功能异常，出现大出血，注射用血凝酶用于改善凝血功能。抗感染药物于术前30 min使用，抗排斥药在麻醉后及下腔静脉和门静脉吻合后，恢复肝脏血流前使用，凝血药及血液、血浆则根据术中情况使用。

3.2.2.5静脉通路的维护肝移植手术时间长，术中要根据手术进展及患儿生命体征监测情况进行用药，因此维护静脉通路尤其重要，必要时可建立多条静脉通路，术中随时观察液体输注是否顺畅，避免麻醉用药进入皮下组织层，造成不可逆的损伤。

3.2.2.6眼部护理全身麻醉状态下患儿眼睛自然半张，长时间手术术后眼角膜可能出现干燥、眼睛疼痛、怕光、易流泪等。巡回护士应给患儿涂四环素眼膏润滑眼睛，并用防过敏胶布贴上眼睑，使眼睛闭合[5]。

3.2.2.7预防再灌注综合征在新肝恢复灌注时可出现严重的血压下降、心率减慢甚至心脏骤停，称为再灌注综合征。一般认为这是新肝内大量的较冷液体、高钾溶液及代谢性酸性产物进入血液循环所致[6]，在新肝开放前配合麻醉师进行血气分析，根据结果纠正酸碱平衡及低血压，将20%人血白蛋白50 mL用0.9%氯化钠注射液50 mL稀释后灌注新肝，将新肝内高钾溶液冲洗干净，用温热的生理盐水冲洗肝脏，减少较冷液体进入血液循环。

4小结

ABO血型不同的亲属肝移植具有众多优点：①供体一般为直系亲属，且不要求血型相同，因此，更容易获得肝源，减小了患儿肝移植供肝来源困难的问题；②活体肝移植的冷缺血时间短，再灌注损伤小，一定程度上提高了供肝的质量及存活概率；③一般为择期手术，供受体均可充分做好准备，供体术前可做详细的检查，确认供肝的健康状态，且供肝是在一个准备充分的情况下按最佳比例获取得到，保证了供肝的质量，而患儿受体可以在经过纠正各项生命体征后在最佳时机进行手术；④具有血缘关系的亲属肝移植，虽血型不同，可能更具有免疫相容优势。手术过程中，护士良好的术中配合、监测与对手术和疾病的掌握是手术成功的重要保障。但ABO血型不同的亲属肝移植仍有肝脏坏死、胆道并发症以及动脉血栓形成的发生，因此如何更好地配合医生提高手术成功率仍需不断探索。

参考文献：

[1]刘其雨,李立,李晓延.ABO血型不合肝移植的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(3):195-197.

[2]李世朋,张建军.ABO血型不合器官移植的研究进展[J].实用器官移植电子杂志,2015,1(3):59-64.

[3]谭淑芳,林岩,邱逸红,等.1例婴儿活体肝移植术的护理配合[J].中国护理杂志,2006,41(11):1040-1041.

[4]马育璇,朱映霞,吴敏,等.改良背驮式原位肝移植手术配合[J].广州医学院学报,2002(2):68-69.

[5]沈丽琼,梁敏妮,杨云,等.1例婴儿活体部分肝移植术的手术配合[J].全科护理,2009,7(12):3282-3283.

(本文编辑崔晓芳)

作者简介常宝，主管护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；张莹、吴祖璇单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

中图分类号：R473.72

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.047

文章编号：1009-6493(2016)06C-2300-03

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-05-22)