亚低温治疗在中暑降温中的应用现状

李　敬

亚低温治疗在中暑降温中的应用现状

李敬

关键词：亚低温治疗；中暑；降温；作用机制；目标温度；并发症

中暑是指人在高温环境下，机体体温调节中枢出现障碍、汗腺功能发生衰竭、水及电解质代谢发生紊乱而导致的代谢失常综合征。根据病情表现不同，可分为热痉挛、热衰竭和热射病，而热射病是一种致命的急症[1]。重症中暑易并发多器官功能障碍综合征(MODS)，即使得到及时、有效治疗，病死率仍高达10%～50%[2]。亚低温治疗是近几年逐渐引起国内外重视的一种脑保护手段[3]，它是通过干预或减少病人的核心体温(一般低于32 ℃～35 ℃)的方法对病人进行治疗[4]。中暑的最为关键就是尽快降低病人的体温从而降低器官的损伤。现就亚低温治疗用于中暑降温的作用机制、治疗方法及其并发症等作一综述。

1亚低温治疗用于中暑降温的作用机制

亚低温治疗具有多效性和潜在性，其重点在于防止神经元细胞的死亡[5]，即通过提高神经组织在急性脑损伤后的功能性输出，从而起到保护作用。主要机制包括以下几个方面：①通过降低脑氧代谢率，为氧的供给和需求创造有利的平衡；②通过降低毛细血管的渗透率，防止或减少血脑屏障受破坏，从而减少脑水肿的形成；③减少自由基的形成；④减少受损脑部的炎症反应以及促炎因子和多形核白细胞的释放；⑤降低癫痫发作，继而降低脑代谢率和局部缺血电位；⑥减少细胞凋亡，特别是各种形式的受损中枢神经系统(central nervous system，CNS)细胞；⑦减少兴奋性神经递质的产生。

2亚低温治疗用于中暑降温的方法

2.1非浸入式降温即保持体表完整的无创性降温方法。

2.1.1冰袋降温法是临床最常用的物理降温法，通过将冰袋放在前额、腋窝或全身大血管处达到降温的目的。现在人们在传统的冰袋基础上进行改进，研制出盐水冰袋、化学冰袋及中西药复合冰袋等，克服了传统冰袋与皮肤表面接触面积小的问题，延长了冰袋的使用时间，减少了冰袋的更换次数。但在维持亚低温状态方面，因为无法精确地对温度进行控制，并且不宜长时间使用，故单纯使用冰袋降温是行不通的[6]。

2.1.2冰毯降温法冰毯降温法指通过冰毯机设定，使病人在4 h～12 h达到目标亚低温状态。有研究表明，降温毯降温的迟早快慢影响中暑高热病人的预后，特别是使体温尽快降到安全界限(38.0 ℃～38.5 ℃)至关重要[7]。降温毯具体操作如下：将降温毯置于病人身体下面，体温传感器插入肛门内，设定启动温度38.5 ℃和停机温度37.5 ℃，设定水温6 ℃；双键操作，按动按钮，使病人体温达到所设定的温度；撤机时，先试验性关机3 h～4 h，再撤去体温传感器，观察1 h～2 h，若体温不反弹则撤机。中暑性高热病人以快速降温为主，一般1 h降温2 ℃为宜[8]。使用过程中，要严密观察病情变化，防止并发症的发生。

2.1.3亚低温治疗仪有研究表明，使用HCG-200IV型亚低温治疗仪治疗时间以6 d为度，病人体温降至正常或达到预期的体温后，应使体温保持在一个恒定水平，观察一段时间，待病情稳定或好转后方可停机，采用自然复温，复温时间控制在10 h～12 h[9]。效果指标：显效为降温处理后体温维持在36 ℃～37 ℃；有效为体温控制在38 ℃以内；无效为体温仍在38 ℃以上。与单纯的传统物理降温相比有显著的降温效果。

2.1.4冷水浸泡或淋浴冷水浸泡或淋浴可以快速降低体表温度，但其温度难以控制和维持，而且不利于实施进一步救治措施。有学者对使用体外循环水浴致病人亚低温状态做了研究，认为此法对于手术病人和需要连续心电监测的病人不适用。

2.1.5其他非侵入性降温方法针对头部降温的冰帽降温法，因其能明显保护各种脑损伤中的脑功能，已被广泛应用于临床。此外，有一些研制出的医用制冷仪及亚低温治疗床垫等用来达到亚低温治疗的医疗设备，能够弥补以上方法的缺点，但仍待进一步临床推广。 Testori等[10]研究表明，对于心搏骤停后恢复的病人利用非侵入式降温是便捷、安全、有效的降温方法。近年来，亚低温治疗仪、降温毯等器械得到临床医务工作者的广泛认可。

2.2浸入式降温较为常用的、有效的侵入式降温方法包括冷冻液静脉灌注降温、血管内导管降温和经鼻腔低温法。

2.2.1冷冻液静脉灌注降温Virkkunen等[5]研究发现，通过静脉快速输注4 ℃林格液或生理盐水进行降温，可以较快地达到目标体温，而且不会发生明显的血流动力学异常、酸碱失衡等并发症，但灌输液的量目前还没有明确的参考值。有研究表明，不同量的冷液体降温的效果不同[5，11-12]。冷冻液静脉灌注是目前院前急救较为有效的降温方法，该方法比较适用于诱导降温，但不适用于亚低温的维持治疗。

2.2.2血管内导管降温血管内导管降温是指将制冷导管和可精确调节温度的调节器插入静脉系统内，通过热交换使机体内温度下降，直至目标温度，从而实现降温效果和保持恒定降温相结合。但其缺点为建立血管通道较费时，同时需要实施心电监护，以防发生血液系统和循环系统的并发症。刘丹等[13]对重型颅脑损伤病人采用经右侧股静脉或右侧颈内静脉插管经血滤器进行亚低温血液滤过，研究表明此法较常规亚低温疗法更能改善病人预后。

2.2.3经鼻腔低温法经鼻腔低温法是目前最为先进的低温诱导技术，其原理是通过向鼻腔喷洒表面张力和沸点均低的冷冻剂，而冷冻剂由于迅速挥发吸收大量热能从而诱导出现低温。通过热传导使颅底的温度率先下降，继而从头部到全身。余涛等[14]研究发现，经鼻腔喷洒冷冻剂的降温方法，较输注冷冻生理盐水能更有效地降低头部温度。

3最佳目标温度及持续时间

Andrews等[15]的研究结果显示，将目标温度维持在32 ℃～35 ℃可以有效地降低颅内压力，同时能够保持足够的脑灌注压力和氧输送。Gupta等[16]的研究结果显示，亚低温目标温度低于35 ℃可能显著降低脑组织耗氧量。由此看来，32 ℃～35 ℃似乎是亚低温治疗的最佳目标温度，但不是固定目标温度，治疗过程中应该根据病人个人基础调整治疗目标温度。在目标温度治疗下应使病人颅内压力低于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并据颅内压力状况调整目标温度。宋向奇等[17]针对亚低温的一项Meta分析显示，亚低温持续时间达到3 d时虽然不能降低重型颅脑损伤病人的病死率，但可改善其预后；亚低温持续3 d以上或持续至颅内压恢复正常，可降低病死率，改善神经功能预后。

4复温

复温是亚低温治疗过程中极为关键的环节，而复温速度过快不仅逆转了亚低温的神经保护作用，同时可能导致颅内压反弹性增高，进而加重脑损伤。目前最佳的复温速度尚不明确，仍存在争议，依据众多研究的结果可以认为控制较慢速度的复温是有好处的，可以降低颅内压反弹性增高及脑水肿的风险，如每小时0.1 ℃～0.2 ℃[18]。

5并发症

常见的并发症有：①寒战。寒战是最为常见的并发症。由于机体产热增加，使耗氧量也上升。有研究认为，当镇静剂和麻醉药物都不能有效地抑制寒战的反生时，才可使用肌松药。②肺炎。2009年，有学者在亚低温治疗对创伤性脑损伤治疗作用的研究中表明，实施亚低温疗法有可能增加肺炎的风险[19]。③心血管功能不稳定。亚低温会伴有低血压和心律失常，主要是心动过缓。④血糖控制。亚低温可以降低胰岛素敏感性，同时抑制胰岛细胞分泌胰岛素[20]，从而导致高血糖，并对机体带来危害[21]。⑤电解质紊乱。在亚低温治疗中最常见的电解质紊乱是低钾血症，治疗中应定时监测，及时纠正电解质紊乱。⑥凝血功能障碍。亚低温治疗过程中部分凝血活酶活性时间(APTT)延长，血小板计数降低，这可能与低温对骨髓有抑制作用，使血小板生成减少、破坏增加、功能降低，同时凝血酶和纤溶酶原激活物受到低温抑制有关[22]。⑦技术相关并发症。如皮肤冻伤、血栓形成等，后者常见于血管内降温，与静脉留置导管有关。有研究结果显示，亚低温维持时间超过48 h～72 h后，血栓形成率显著增加[23]。

6小结

采用亚低温治疗仪进行物理降温与传统的物理降温方法相比，操作简单、安全有效，并极大地减轻了护士的工作量，能使病人较快地散发热量，避免由高热引起的继发性损害及内环境紊乱等并发症引起的生命体征不稳定，从而降低病死率。中暑是由于人体在高温环境下，体温调节中枢功能紊乱所导致的综合征，致病因素为高温，迅速降温是抢救的关键。采用亚低温治疗仪进行物理降温，能够降低脑的耗氧量、保护脑组织、减轻脑水肿、减少并发症，是目前最有效、最先进的物理降温方法之一。但对于亚低温治疗在临床应用的实际工作中仍有很多问题需要进一步探讨，如在急救时，特别是院前急救时如何实施诱导低温以及最佳的治疗窗口时间、最佳的目标温度、低温的维持时间等，同时，对于如何减少亚低温治疗带来的并发症有待进一步研究。

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(本文编辑崔晓芳)

Application status quo of mild hypothermia therapy in heatstroke cooling

Li Jing

(the Fourth People’s Hospital of Kunshan City,Jiangsu Province,Jiangsu 215331 China)

作者简介李敬，护师，本科，单位：215331，江苏省昆山市第四人民医院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.006

文章编号：1009-6493(2016)06C-2191-03

(收稿日期：2015-09-02；修回日期：2016-03-28)