理论域框架的发展及其应用进展

花文哲，刘珊珊，朱大乔

·科研综述·

理论域框架的发展及其应用进展

花文哲，刘珊珊，朱大乔

摘要：越来越多的研究提示，对医务人员职业行为的研究和临床干预措施的制定应该建立在科学的理论基础上。但现有的心理学理论繁多，且不少理论之间包含了重叠或相似的理论结构，这就造成临床研究者难以选择合适的理论框架指导研究。理论域框架将许多心理学理论及其包含的结构进行整合、分类，方便研究者从不同层面探查行为的影响因素，预测行为改变。

关键词：理论域框架；理论结构；行为改变；临床实践

在社会和行为科学领域，有许多心理学理论被用来解释和理解个体或者组织行为。但不少心理学理论所包含的结构常在内涵上非常接近或者发生重叠。如自我效能理论中的自我效能(self efficacy,SE)和计划行为理论中的知觉行为控制(perceived behavioral control,PBC)，这两个结构(或者说概念)有着非常相近的含义。因此，哪个理论最适用于理解行为或行为变化就不得而知。针对这种情况，Michie等[1]通过专家讨论达成共识，将33个心理学理论(如计划行为理论、社会认知理论、目标理论等)中涉及的128个关键结构或概念划分成12类，每类称为一个理论域，每个理论域包含来自不同理论的相似结构或者概念，这就形成了理论域框架(theoretical domains framework，TDF)。TDF几乎涵盖了心理学理论中所涉及的影响行为和行为改变的主要因素，这就避免了研究者在对资料分析前就“陷入”某一个或几个心理学理论中。加之TDF对心理学理论所涉及的结构或概念进行了简化与合并，这就方便了研究者选用心理学理论。另外，TDF涵盖了个体、组织、社会不同层面的因素，亦有助于研究者从不同层面探查行为的影响因素。近年来，国外越来越多的研究者开始关注和应用TDF，他们发现，TDF为解释医务人员的专业行为、确认行为的预测因子、制定干预措施等提供了一个有效、实用的分析框架。现对TDF的发展及应用研究做一综述。

1理论域框架的形成与发展

TDF是Michie等[1]18名心理学理论家、16名卫生服务研究人员和30名健康心理学家在2005年通过筛选纳入的理论结构、将理论结构分类形成理论域、评估修改理论域列表、多学科专家评价、反向校验理论域列表、试点应用6个步骤研究协商形成理论框架。发展TDF的目的是为了简化和整合大量的行为改变理论，形成一个全面、系统、方便、实用的理论框架，指导医疗实践，实现有效干预，使行为改变研究建立在科学的理论基础之上。该理论框架引入了来自33个行为改变理论的128个理论结构，形成了12个理论域(theoretical domain)，即知识，技能，社会、职业角色和认同，能力信念，结果信念，动机和目标，记忆、注意力与决定过程，环境与资源，社会影响，情绪调节，行为调节，行为特征。每个理论域又包括若干理论结构(theoretical construct)，如能力信念域(beliefs about capabilities)就包含自信、知觉能力、自我效能、信念、自尊等理论结构(或者说是概念)。各理论域之间的内涵没有重叠。有学者在2012年发表了对理论域框架的效度分析结果，并且对其进行了修改与调整，以提高其内容效度，使其适用于多学科领域[2]。在此次研究中，行为学专家将112个理论结构用闭合式和开放式分类方法进行归类，并用判别效度检验和模糊聚类分析对其进行效度分析，最终将理论域框架修改为14个理论域、84个理论结构，删除了原有的行为特征域(nature of the behaviour)，增加了乐观(optimism)、强化(reinforcement)和意向(intentions)3个理论域。新的理论框架使理论域之间的区分更加清晰，提高了各理论域之间的内在一致性，使其更具适用性和可靠性。然而，有学者在运用Cane版本TDF制定问卷时发现，由于Cane版本TDF中的意向域与目标域、行为调节域的部分理论结构非常相似，导致问卷中的相关条目难以明确归入上述理论域，因此认为，Michie原版的12域框架可能比修改版的14域框架更适用于制定问卷[3]。

2理论域框架的应用现状

利用数据库检索2005年5月─2015年5月应用TDF的文献发现，在应用TDF为框架指导的79个研究中，有68个研究分析了医疗领域专业人员的职业行为，11个研究分析了非医疗专业人员的健康行为。在研究方法方面，47项质性研究运用TDF作为访谈框架或编码指南探索健康行为的阻碍和促进因素，16项运用TDF设计问卷进行定量研究，5项采用量性和质性相结合的方法。除此之外，还有7篇系统综述运用TDF对现存的质性或量性研究进行整合分类，归纳影响医疗行为的因素；2项随机试验将基于TDF研究得出的行为指导与传统方法进行随机对照发现，基于理论基础上的医疗干预质量更佳，证实了TDF的实用性、科学性等优势[4]。

2.1质性研究

2.1.1指导构建访谈提纲一些学者运用TDF设计访谈问题，构建基于TDF的访谈指南，获取访谈对象对健康行为的态度和观点，探究医疗计划实施过程中的促进或阻碍因素，并提出相应解决措施以促进现行医疗计划的实施。Duncan等[5]应用基于TDF的半结构式访谈提纲探究实习医生对错误处方的看法、观念以及相关经历，分析造成处方错误的主要原因及行为因素发现，理论域框架中的7个结构域所包含的结构与处方行为相关，从而提出针对性措施以有效减少错误处方。Boscart等[6]应用基于TDF的访谈提纲探究护士和医生在工作过程中履行卫生手消毒的促进和阻碍因子，并区别护士和医生对卫生手消毒的观念。Alexander等[7]以TDF为框架制定访谈指南，对40名健康从业人员进行分组访谈，归纳出促进和阻碍儿童健康体检项目(HKC)传播的因素，并提出提高HKC普及率的措施，最终将行为改变的机制划分为能力、机遇和动机3类。Gould等[8]将TDF作为主题指南进行访谈和转录分析，提出输血操作的整改措施，并通过随机试验证明了基于TDF制定的临床干预具有一定的灵活性和实用性，有利于规范医务人员的输血操作(与指南要求相吻合)。

2.1.2作为内容分析的编码指南TDF也可作为质性研究中的编码指南，应用在对访谈资料的转录及分析阶段。Mcsherry等[9]运用TDF作为访谈内容转录的编码框架，探究基层医生及护士对人乳头状瘤病毒(HPV)相关行为(如为有需要的人群提供咨询服务，对高危人群提供疫苗接种，解释HPV测试目的及意义等)的看法及主要影响因素，明确医务人员在对相关病人治疗和护理过程中的主要角色和职责。Mazza等[10]的一项质性研究以TDF为基础框架预先制定好被调查者的反应归类方法，将得到的数据按此归类方法进行演绎分析，归纳出促进和阻碍分娩的因素，从而优化和推进了孕前保健指南的使用。Murphy等[11]利用TDF指导访谈资料的收集和分析，探究全科医生对痴呆症病人的诊断和治疗过程与相关指南要求不完全相符的地方，以及促进和阻碍指南实施的影响因素。

2.1.3用于系统评价的变量归类在对行为及行为改变相关研究的系统评价中，可利用TDF对相关变量进行归类(这一过程相当于对质性资料的二次分析)。Lipworth等[12]对50项与临床干预行为及态度相关的质性研究进行系统评价，通过整合、归类、映射到域、主题分析等步骤，探究TDF如何指导临床治疗干预的实施，发现目前TDF多运用于探究促进和阻碍临床干预质量的态度和行为，尤其是实践指南指导下的循证干预。大量研究发现，在临床实践中，医疗计划的实施并不完全与指南规定的干预措施相吻合。很多学者应用TDF分析实践工作与医学指南要求之间的差距以及造成这些差距的原因，对医疗实践行为提出意见及建议，努力完善以达到医学指南的要求，促进循证医学的发展。Heslehurst等[13]在2014年对25篇质性或量性研究进行Meta分析，用Michie原版的12域TDF对研究数据进行编码和归类，探究在对孕妇进行体重管理和预防孕期肥胖的过程中，促进和阻碍健康专业人员行为改变的因素；研究结果发现，与其他因素相比，医疗人员的专业行为对孕妇体重管理起到了最直接和最重要的作用。Mcgrady等[14]在2015年发表的一篇系统综述中对47篇儿科临床干预研究进行归纳分析，用TDF作为分析框架对提取的资料进行分类和汇总，得出了对儿科临床干预质量起主要作用的3个理论域(知识、技能、社会影响)及其内涵。

2.2量性研究近年来，越来越多的专家运用TDF设计问卷进行量性研究。Taylor等[15]应用以TDF为框架构建的问卷归纳出鼻胃管使用过程中易导致危险发生的行为因素，发现注入营养液之前先确认鼻胃管位置是避免危险的最重要环节。在对研究结果分析的基础上，Taylor团队制定了鼻胃管使用安全措施，并在2014年运用随机对照实验观察基于TDF的干预措施的实施效果，发现其优于传统方法，降低了鼻胃管使用过程中的风险[16]。Taylor等[17]还应用TDF制定和完善健康运动行为问卷，并通过验证性因子分析和交叉验证增删和修改条目，使问卷具备良好的信效度，能够更加有效地预测行为改变的影响因素。

3理论域框架在应用中存在的不足

有学者指出，基于TDF设计的访谈提纲不够开放，会导致研究者局限于选择和主题相关的观点和看法纳入研究，倾向于收集到自己所认可的影响行为改变的因素，造成归因偏倚，并且遗漏一些重要信息。对此，Dyson等[18]设计了一项随机对照实验，采用两种方法(一种是基于TDF设计访谈提纲和问卷条目，另一种是非理论指导下的常规访谈和问卷设计)探究影响医务人员手卫生行为的因素，将两组研究结果进行比较，尽管两组得出的影响手卫生行为的因素有很大一部分重叠和相似，但基于TDF的研究较对照研究筛选出的影响因素更全面。这项研究初步表明，基于TDF所探查出的行为影响因素具有包容性强、覆盖面广的特点，利用TDF有助于减少关键因素的遗漏。

理论域框架中的每个理论域整合了一系列的理论结构，有助于研究者灵活开展探索性研究，筛选出一系列促进或阻碍行为改变的潜在因素。但在TDF的使用过程中也需要注意：①TDF是一个描述性的理论框架而不是一个理论体系，不能够明确呈现出各个理论域之间的关系，因此也不能形成研究假设。②当使用TDF作为编码指南时，一些研究团队可能不是很清楚各理论域之间的区别，研究者之间因此可能存在意见不一致。因此，在应用TDF时，研究团队需对其中涉及的概念进行界定并达成共识。另外，跨学科的研究团队在首次使用TDF时需要咨询健康心理学家，了解如何将TDF有效运用于自己的研究中。③在研究结果的推广方面，应用TDF筛选出的影响因素应用在其他临床情境下可能会存在不同的解释和侧重点，且变量间的作用关系也可能不同。也就是说，特定研究得出的框架结构不能直接推广应用于其他临床情境。

4小结

TDF在国外的广泛应用带动了研究者对行为理论的关注，有助于研究者选用合适的心理学理论去解释和理解医务人员的专业行为，为研究者评估医学实践问题提供了方法学支持。可以预见未来TDF将会在国内逐渐得到研究与发展，指导医疗及护理实践。但一些问题仍然未得到解决，如各个理论域之间的联系，如何最有效运用这个框架，如何用TDF分析问题及制定干预计划，框架的内容是否需要进一步修改等，这都需要在以后研究中不断地进行检验和完善。

参考文献：

[1]Michie S,Johnston M,Abraham C,etal.Making psychological theory useful for implementing evidence based practice:a consensus approach[J].Qual Saf Health Care,2005,14(1):26-33.

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[3]Huijg JM,Gebhardt WA,Crone MR,etal.Discriminant content validity of a theoretical domains framework questionnaire for use in implementation research[J].Implement Sci,2014,9:11.

[4]Francis JJ,O’Connor D,Curran J.Theories of behaviour change synthesised into a set of theoretical groupings: introducing a thematic series on the theoretical domains framework[J].Implement Sci,2012,7:35.

[5]Duncan EM,Francis JJ,Johnston M,etal.Learning curves,taking instructions,and patient safety:using a theoretical domains framework in an interview study to investigate prescribing errors among trainee doctors[J].Implement Sci,2012,7:86.

[6]Boscart VM,Fernie GR,Lee JH,etal.Using psychological theory to inform methods to optimize the implementation of a hand hygiene intervention[J].Implement Sci,2012,7:77.

[7]Alexander KE,Brijnath B,Mazza D.Barriers and enablers to delivery of the Healthy Kids Check:an analysis informed by the Theoretical Domains Framework and COM-B Model[J].Implement Sci,2014,9:60.

[8]Gould NJ,Lorencatto F,Stanworth SJ,etal.Application of theory to enhance audit and feedback interventions to increase the uptake of evidence-based transfusion practice: an intervention development protocol[J].Implement Sci,2014,9:92.

[9]Mcsherry LA,Dombrowski SU,Francis JJ,etal.‘It’s a can of worms’:understanding primary care practitioners’behaviours in relation to HPV using the Theoretical Domains Framework[J].Implement Sci,2012,7:73.

[10]Mazza D,Chapman A,Michie S.Barriers to the implementation of preconception care guidelines as perceived by general practitioners: a qualitative study[J].BMC Health Serv Res,2013,13:36.

[11]Murphy K,O’Connor DA,Browning CJ,etal.Understanding diagnosis and management of dementia and guideline implementation in general practice:a qualitative study using the theoretical domains framework[J].Implement Sci,2014,9:31.

[12]Lipworth W,Taylor N,Braithwaite J.Can the theoretical domains framework account for the implementation of clinical quality interventions?[J].BMC Health Serv Res,2013,13:530.

[13]Heslehurst N,Newham J,Maniatopoulos G,etal.Implementation of pregnancy weight management and obesity guidelines:a meta-synthesis of healthcare professionals’barriers and facilitators using the Theoretical Domains Framework[J].Obes Rev,2014,15(6):462-486.

[14]Mcgrady ME,Ryan JL,Brown GA,etal.Topical review:theoretical frameworks in pediatric adherence-promotion interventions:research findings and methodological implications[J].J Pediatr Psychol,2015：40(8)：721-726.

[15]Taylor N,Lawton R,Slater B,etal.The demonstration of a theory-based approach to the design of localized patient safety interventions[J].Implement Sci,2013,8:123.

[16]Taylor N,Lawton R,Moore S,etal.Collaborating with front-line healthcare professionals:the clinical and cost effectiveness of a theory based approach to the implementation of a national guideline[J].BMC Health Serv Res,2014,14(1):648.

[17]Taylor N,Lawton R,Conner M.Development and initial validation of the determinants of physical activity questionnaire[J].Int J Behav Nutr Phys Act,2013,10:74.

[18]Dyson J,Lawton R,Jackson C,etal.Does the use of a theoretical approach tell us more about hand hygiene behaviour? The barriers and levers to hand hygiene[J].J Infect Prev，2011,12(1):17-24.

(本文编辑崔晓芳)

Development and application progress on theoretical domains framework

Hua Wenzhe,Liu Shanshan,Zhu Daqiao

(School of Nursing,Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433 China)

AbstractMore and more research suggests that the research of occupational behavior of medical staff and the establishment of clinical intervention should be based on scientific theory.But the existing theories of psychology were various,and many theories contained overlapping or similar theoretical structure,which makes it difficult for clinical researchers to choose the appropriate theoretical framework guiding the research.The theoretical framework integrated and classified lots of psychological theory and contained structure,in order to probe into influencing factors and predict change of behavior from different levels for researchers.

Key wordstheoretical domains framework;theoretical structure;behavior change;clinical practice

基金项目国家自然科学基金青年科学基金项目，编号：71303250；上海市科研计划项目，编号：13ZR1449200。

作者简介花文哲，硕士研究生在读，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学护理学院；刘珊珊单位：200433，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院；朱大乔(通讯作者)单位：200433，中国人民解放军第二军医大学护理学院。

中图分类号：R47

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.001

文章编号：1009-6493(2016)06C-2177-03

(收稿日期：2016-03-02；修回日期：2016-05-21)