无创正压通气治疗尿毒症并发急性左心衰竭28例临床分析

欧次高，邬章林，肖祖华

（广东省韶关市铁路医院 1. 重症医学科；2. 肾内科；3. 呼吸内科，广东 韶关 512023）

急性左心衰竭是常见的急危重症，往往起病急、进展迅速，患者多表现为呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、紫绀及烦躁等，严重者可发生肺水肿，若抢救不及时可危及患者生命，是尿毒症患者的常见死因，而药物等常规治疗手段往往起效慢，疗效差，对严重肺水肿患者常需及时血液透析滤过治疗。如何快速有效地缓解症状，为顺利实施血液透析滤过治疗创造条件，成了医务人员的首要工作。近年来，无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV）治疗急性左心衰竭（心衰）的疗效得到了广泛的关注和认可。本院2008年7月-2015年6月28例尿毒症并发急性左心衰竭患者，在常规治疗的同时加用NIPPV治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结2008年7月-2015年6月收住该院的尿毒症并发急性左心衰竭患者28例，男19例，女9 例；年龄39～85岁，平均（50.45±11.36）岁；确诊尿毒症并已行透析治疗者23例，以急性左心衰竭收住院后新诊断尿毒症5例，其中，合并高血压病20 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）18 例，12例有呼吸衰竭[血氧分压（PaO2）＜60 mmHg]，所有患者均符合下列条件：①符合《实用内科学》（第11版）中尿毒症的诊断标准[1]；②符合《内科学》（第8版）中急性左心衰竭的诊断标准，均有端坐呼吸、呼吸急促，频率＞30次/min，两肺布满干、湿啰音，Killip分级Ⅱ级或Ⅲ级[2]；③无NIPPV治疗绝对禁忌证[3]，并排除急性心肌梗死。

1.2 方法

全部患者均给予常规治疗，包括高流量吸氧、坐位或半卧位、利尿剂（有尿者）、血管扩张剂、洋地黄及氨茶碱等，同时加用NIPPV，选择硅胶鼻面罩，采用CURATIVE FLexoTM型呼吸机，通气模式首选持续正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）模式，压力支持水平8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），次选自主呼吸/时间控制自动切换（spontaneous/time, S/T）模式，吸气气道正压（inspiratory positive airway pressure,IPAP） 14～20 cmH2O，呼气气道正压（expiratory positive airway pressure, EPAP）4～8 cmH2O，氧流量5～10 L/ min，同时紧急行血液透析滤过治疗调节前负荷及内环境。床边备好气管插管及有创呼吸机等设备。在患者症状缓解，缺氧改善，血压、心率平稳后，逐渐下调氧流量及压力支持水平，并视情况停止NIPPV治疗，对于撤机后再次出现心衰者可及时再次给予机械通气支持。

1.3 疗效判定标准

①气促、呼吸困难改善，生命体征趋向稳定；②肺部啰音明显减少或消失；③缺氧改善，血氧饱和度（SpO2）≥90%。具备以上条件者为治疗有效。

1.4 观察指标

所有患者通气治疗前后动态化验动脉血气，监测并记录体位、血压、心率、呼吸频率、肺部啰音及SpO2。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例尿毒症并发急性左心衰竭患者中，有27例心衰症状明显缓解，治疗有效，有效率96.43%，且均于完成血液透析滤过治疗后短期内成功撤机，其中，6例在开始NIPPV治疗时烦躁不安，人机对抗，经心理疏导及适当镇静后能配合治疗；1例无法配合NIPPV治疗，缺氧及呼吸困难加重，出现意识障碍，及时改经口气管插管有创通气支持后抢救成功。治疗前后各指标比较结果见表1。

表1 治疗前后各指标比较 （±s）

表1 治疗前后各指标比较 （±s）

不同时段 呼吸频率/(次/min) 心率/(次/min) PaO2/mmHg 收缩压/mmHg治疗前 36.11±10.09 121.36±14.21 67.34±5.21 142.2±13.27治疗 30 min后 22.34±4.21 80.41±5.36 96.35±2.52 113.43±10.26 P值 0.021 0.037 0.016 0.049

3 讨论

慢性肾衰竭尿毒症是严重危害国民健康的慢性疾病之一，而心力衰竭是尿毒症患者最常见的死亡原因，随着肾功能的不断恶化，至尿毒症期心力衰竭患病率可达65%～70%，其原因多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关[4]，发生急性左心衰竭时可出现不能平卧、呼吸困难及肺水肿等，重度急性左心衰竭患者以严重缺氧为突出表现，常出现极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咯粉红色泡沫痰、缺氧和严重呼吸困难等，对患者来说往往是致命的威胁，必须尽快缓解。水钠潴留是心力衰竭的最常见诱因，由于尿毒症患者多数已少尿甚至无尿，利尿剂已基本失去了应有的疗效，故常规抗心力衰竭治疗通常起效慢，疗效差，多数患者经常规强心、利尿、扩血管、降血压及吸氧等治疗难以缓解症状，病情进展迅速，极易导致病情危重甚至死亡。紧急血液透析滤过调节前负荷及内环境在尿毒症并发急性左心衰竭患者的抢救中具有不可替代的作用。如何确保患者透析前及透析中的安全成了摆在医务人员面前的重要工作。近年来，NIPPV治疗急性左心衰竭的疗效得到了广泛的认可，临床NIPPV治疗急性左心衰竭的机制是增加肺泡内压[5]，增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比例，减少肺泡-动脉血氧分压差；增加肺顺应性，减少呼吸功；改善血管内外液体的分布；缺氧纠正后，洋地黄、利尿剂可充分显效。王宝玉等研究均显示NIPPV治疗急性左心衰竭疗效显著，可有效改善患者临床症状及心功能，降低气管插管率和死亡率[6-9]，本组28例患者的治疗结果也印证了上述结 论。

NIPPV治疗具有以下优点：非侵入性通气方式无需气管插管或气管切开，可保留患者咳嗽、说话及吞咽的功能，有利于交流，患者易于接受，对治疗的场地要求低，易于开展，上、撤机快速简便。因此，笔者的体会是：尿毒症患者一旦确诊发生急性左心衰竭，即应尽早使用NIPPV辅助呼吸及常规药物治疗。多数患者经有效的血液透析滤过治疗，清除潴留的水钠，减轻心脏前负荷后，均能短期内成功撤机，因此药物治疗及NIPPV治疗只是在紧急情况下用于改善呼吸衰竭及心力衰竭症状，为透析前的准备及顺利实施血液透析滤过治疗保驾护航。关于模式的选择，急性左心衰竭患者多有严重的气促、呼吸困难，笔者的体会是：针对严重气促、单纯低氧血症的患者，使用S/T模式往往出现明显的人机对抗，特别是灵敏度欠佳的呼吸机，甚至可能加重缺氧而导致治疗失败，CPAP模式则无这方面的担忧，当然，对气促时间较长，已表现为呼吸肌疲劳，通气不足，二氧化碳潴留的患者，选择S/ T模式可以收到更好的效果。本组结果显示，尿毒症并发急性左心衰竭患者采用NIPPV治疗能迅速有效地降低心脏负荷，缓解患者的低氧血症，治疗后临床指标都有明显改善，为顺利地实施血液透析滤过治疗创造条件，有较好的临床推广应用价值。

[1]陈灏珠. 实用内科学[M]. 第11版. 北京： 人民卫生出版社,2001： 1635-1636.

[2]陈灏珠, 钟南山, 陆再英. 内科学[M]. 第8版. 北京： 人民卫生出版社 , 2013： 174-176.

[3]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2009, 2(32)： 87-88

[4]陈灏珠, 钟南山, 陆再英. 内科学[M]. 第8版. 北京： 人民卫生出版社 , 2013： 524-532.

[5]王龙. 无创机械通气治疗急性左心衰23例[J]. 国外医学(呼吸系统分册 ), 2005, 25(l2)： 952.

[6]王宝玉, 吴海燕. 无创正压通气治疗急性左心衰竭的疗效观察 [J]. 中国临床新医学 , 2013, 3(6)： 237-239.

[7]詹庆元, 李洁. 无创正压通气是治疗急性呼吸衰竭的有效手段 [J]. 中国实用内科杂志, 2007, 8(27)： 1323-1325.

[8]黄渊旭. 无创正压通气(cpAp, Bipap)在急性左心衰合并呼吸衰竭中的疗效分析[J]. 中国保健营养： 下半月, 2012, 22(9)： 3645.

[9]陈新, 程起鹏, 祝振忠, 等. 无创正压通气救治急性左心衰竭疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 9(19)： 3181-3182.