右美托咪定不同给药方式对下肢骨科术后镇痛效应的影响

胡谟文

[摘要] 目的 探讨右美托咪定（Dex）不同给药方式对下肢骨科术后镇痛效应和不良反应的影响。 方法 择期行下肢骨科手术患者60例，采用腰硬联合麻醉，术后硬膜外镇痛。随机分为3组（每组20例），M组：吗啡5mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D1组：在手术结束前缓慢静注（10min）Dex 0.8μg/kg，硬膜外配泵，吗啡2mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D2组：Dex 0.8μg/kg+吗啡2mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；3组均为4mL/h的背景输入量。记录PCEA开始后6、12、24h的VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，并观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。 结果 硬膜外镇痛（PCEA）各时点3组的VAS评分和Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05）；D1组MAP明显低于D2组、M组（P<0.05）；D1组在心动过缓发生率明显低于D2组、M组（P<0.05）；D1组、D2组在24 h内恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率明显低于M组（P<0.05）。 结论 Dex用于硬膜外配泵方式给药术后镇痛、镇静效果确切，可以减少吗啡用量，血流动力学平稳，不良反应较少。

[关键词] 右美托咪定； 给药方式； 术后镇痛

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）01-165-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different drug-delivery ways of Dexmedetomidine on patients postoperative analgesia and adverse reactions after fracture of lower limb. Methods 60 cases of patients with elective operation of lower limb fracture were selected and combined by spinal-epidural anesthesia， and postoperative patient-controlled epidural analgesia were applied. 60 patients were randomly divided into 3 groups， 20 cases in each group， group M included Morphine 5mg plus 0.2% ropivacaine and saline was added to 100Ml； group D1 conducted slowed intravenous injection of Dex0.8μg/kg 10minutes before the end of the operation with epidural anesthesia by infusion pump including morphine 2mg plus 0.2% ropivacaine and saline added to 100mL； group D2 included Dex0.8μg/kg plus 2mg plus 0.2% ropivacaine and saline was added to 100Ml； All three groups were the background input of 4 mL/h. 6， 12， 24 hours after PCEA beginning， VAS pain score， Ramsay sedation score， mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR） changes were recorded and adverse reactions of the nausea， vomiting and itching skin were observed. Results There was no statistical significant difference between VAS score and Ramsay score at each time-point of three groups by applying Patient-Controlled epidural analgesia （PCEA） （P>0.05）； MAP in group D1 was significantly lower than that in group D2 and group M（P<0.05）； the incidence of bradycardia in group D1 was significantly lower than that in group D2 and group M （P<0.05）； the incidence of adverse reactions of nausea， vomiting， itching skin in group D1and group D2 within 24 hours was significantly lower than that in group M （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is applied to the drug-delivery way of patient-controlled epidural analgesia， which can make postoperative analgesia and sedation effect significant， reduce the dosage of morphine and adverse reactions and keep hemodynamic stable.

[Key words] Dexmedetomidine； Drug-delivery ways； Postoperative analgesia

术后疼痛是手术患者较为关注的问题之一，疼痛直接影响到患者术后康复，甚至会造成严重并发症，因此，术后镇痛受到广大医务工作者关注。用于术后镇痛的方法、药物也比较多，同时术后疼痛带来的不良反应也不容忽视。近年来，有研究把右美托咪定（Dex）用于术后镇痛方面，取得了一定效果；但是，Dex在术后镇痛中不同使用方式也存在一些不同副作用。本研究观察右美托咪定（Dex）不同给药方式对下肢骨科术后镇痛效应和不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨外科2012年2月～2014年12月择期行下肢骨科手术患者60例，年龄32～62岁、体重52～68kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者肝肾功能无异常，无严重心血管疾病，无过敏性疾病，无严重消化系统疾病等，医患沟通无障碍，经我院伦理委员会对研究情况讨论通过，取得患者及家属同意并签名，随机分三组。三组患者在年龄、身高、体重方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉与方法

患者入室后监测心电图、血压、脉搏及血氧饱和度等，三组均采用腰硬联合麻醉，取左侧卧位，选择L2～3或L3～4间隙穿刺，成功后注入0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，H31022839）2mL+10%葡萄糖1mL，向头侧硬膜外置管3～4cm。术后均硬膜外镇痛，M组：吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022436）5mg+0.2%罗哌卡因（山东齐鲁制药有限公司，H20052716）+生理盐水至100mL；D1组：在手术结束前缓慢静注（10 min） Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）0.8μg/kg，硬膜外配泵， 0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D2组：Dex0.8μg/kg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；三组均为4mL/h的背景输入量。

1.3 观察指标

观察记录术后PCEA开始后6、12、24h的VAS评分、Ramsay评分，镇痛评分采用视觉模拟评分（VAS）：标准从无痛到剧烈疼痛分为10级，其中无痛为0分，剧烈疼痛为10分，采用统一的VAS评分卡由患者画出自己的疼痛评分[1]。镇静评分（Ramsay）标准：烦躁不安1分；清醒，安静合作2分；嗜睡，对指令反应敏捷3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒4分；入睡，对呼叫反应迟钝5分；深睡，对呼叫无反应6分[2]；记录术后6、12、24h的平均动脉压（MAP）；记录术后24h出现心动过缓（HR<55次/min）的例数，并观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0分析软件处理所有数据，计量资料数据以（）表示，组间采用t检验；计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后镇痛、镇静比较

三组术后6、12、24h时间点镇痛（VAS）、镇静（Ramsay）比较，三组VAS效果评分、Ramsay评分方面显著差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三组患者术后MAP的比较

D1组与M组、D2组间在术后6、12、24h各时间点平均动脉压比较时低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 三组患者术后不良反应发生率情况的比较

M组与D1组、D2组组间恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；D1组与D2组组间恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后24h内心动过缓发生例数，D1组与M组、D2组组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），M组与D1组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）作为一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性和镇痛、镇静、抗交感等作用。在术后镇痛方面，包括局部镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛、皮下镇痛等取得了一定的效果[3]。本研究中Dex不同的给药方式下，D1组静脉给药、D2组硬膜外给药均取得良好的镇痛、镇静效果，与M组比较吗啡的用量明显减少，可见Dex具有镇痛、镇静作用。吗啡为阿片受体激动剂，它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生镇痛作用；Dex是激动脑干蓝斑和脊髓突触前后膜上的α2受体，使细胞产生极化作用，抑制p物质和伤害性肽类的释放，从而疼痛信号受抑制[4]。吗啡与Dex联合应用能产生协同效应，这与斯妍娜等[5]研究一致，Dex复合吗啡用于术后自控镇痛时，可以产生优先于吗啡的镇痛效应，增强吗啡的镇痛作用，延长镇痛时间，减少吗啡的用量[6]。

本研究结果显示，D1组术后24h内各时间点平均动脉压（MAP）与M组、D2组比较有显著差异，这说明Dex在单次静脉给药方式下，对患者术后血压产生了明显影响作用，而M组、D2组术后血压变化不大，与徐辉等[7]有关研究一致。D2组Dxe用于硬膜外联合局麻药持续注射对术后血压未见明显影响，与汪涛等[8]研究结果相同。而张玲等[9]研究认为，在硬膜外持续注射较大剂量的Dex时，会增强局麻药与吗啡的镇痛效果，同时对术后血压下降和心率减慢产生明显的影响，值得临床重视。但是，本研究中Dex 0.8μg/kg用于硬膜外持续注射未出现术后血压下降和心率减慢明显现象，可能与Dex 0.8μg/kg为小剂量有关，这也是斯妍娜等[10]研究结果，Dex 0.8μg/kg用于术后镇痛安全且有效结果相同。本研究中，在术后心动过缓发生率方面，D1组明显高于M组、D2组，这与Dex静脉单次注射方式、用于术后镇痛的剂量和注射的速度有关[11]，这些证明Dex静脉单次注射给药用于术后镇痛对患者MAP和心率影响较大。

在本研究中，术后24h内不良反应发生率情况的比较，M组恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率明显高于D1、D2组，这是阿片类药物用于术后镇痛普遍存在的不良反应现象，并与阿片类药物应用剂量有关。D1、D2组复合Dex用于术后镇痛，明显减少了吗啡的剂量，同时不良反应发生率明显降低，与国内有关研究一致[12-13]，这可能与Dex具有镇痛、镇静、抗焦虑等作用，消除了患者的紧张情绪，降低了患者应激反应有关[14-15]。

综上所述，Dex硬膜外配泵给药方式用于术后镇痛，可以减少吗啡的用量，且术后镇痛、镇静效果确切，对术后患者血压和心率影响小，术后患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应较少。同时Dex用于硬膜外镇痛时对神经功能无损伤也得以证明[16-17]，这为Dex用于硬膜外镇痛提供了安全的依据，值得临床推广应用，但其用于硬膜外镇痛合适的剂量范围还需临床进一步摸索。

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（收稿日期：2015-10-10）