温经汤临床应用体会

郭晓娜

100041　北京市石景山区广宁街道社区卫生服务中心中医科



·临床经验·

温经汤临床应用体会

郭晓娜

100041北京市石景山区广宁街道社区卫生服务中心中医科

【摘要】温经汤是妇科常用方，临床疗效显著。方中温清补消并用，刚柔相济，温通化瘀，凡瘀、寒、虚、热等病机错杂者均可使用。妇科疾病多与肝的疏泄太过或不及、肾的封藏作用、脾胃的升降功能失常密切相关。本方桂枝配合芍药于归芎阿胶之中，以升降木气，而调寒热，人参、甘草益气健脾，半夏、生姜辛开散结，通降胃气，诸药合用，使得人体之气机升降有序，疾病自愈。故温经汤具有止血活血双向调节作用，广泛应用于闭经、崩漏、月经量过多或少、子宫肌瘤、盆腔炎、黄褐斑等多种妇科疾病。

【关键词】温经汤；临床应用；体会

温经汤为妇科圣方，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》：“妇人年五十所，病下利数十日不止。暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。” 温经汤方药组成：吴茱萸、麦冬各三两(9 g)，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶(烊化)、牡丹皮、生姜、甘草、半夏各二两(6 g)，共十二味药。结合原文，一般认为本方证属瘀、寒、虚、热错杂，以冲任虚寒，瘀血阻滞为主，临床以月经不调，小腹冷痛，经血夹有瘀块，时有烦热，口唇干燥，舌质暗红，脉沉或者芤脉为辨证要点，治以温经散寒，祛瘀养血，兼清虚热之法。临床上应用温经汤治疗各种妇科疾病，疗效肯定。下面结合两个病例，谈谈笔者的认识体会。

1痛经兼有面部黄褐斑案

患者，女，37岁，未婚。痛经20余年。每次月经来潮即腰腹疼痛剧烈，小腹冷痛，经前乳房胀痛，经期多错后一周左右，经量偏少色暗，手脚凉，纳可，口干，眠差，大便可。平时工作压力大，每逢秋冬便咳嗽迁延难愈。舌淡黯苔白，脉沉弦。患者素体阳虚，冲任虚寒，瘀血阻滞，经行不畅，用温经汤加减治疗：吴茱萸9 g、当归10 g、桂枝6 g、远志12 g、白薇6 g、牡丹皮10 g、炒白芍15 g、党参12 g、阿胶烊化6 g、川芎6 g、半夏10 g、生甘草6 g，水煎服，每天一剂，早晚饭后温服。月经来潮前1周开始服药。服药当月患者自诉未出现痛经，且月经量色正常。嘱患者月经前一周开始服用本方至月经来潮。3个月后，患者经期疼痛已明显缓解，脸上钱币大小的黄褐斑消退，睡眠亦好转。

按现临床中人参多用党参代替，临床上依照吴茱萸9 g进行治疗，患者未出现不适。文献统计，应用温经汤治疗时，吴茱萸最大用量在20 g，最小用量为3 g，平均用量为8 g左右，基本和原方用量接近，并未见严重不良反应。有资料显示治疗头痛、眩晕、痛经时吴茱萸用量应加大，超过常用剂量1.5~4.5 g方能奏效[1]。温经汤中含有芍药甘草汤，芍药甘草缓急止痛力效，本方又有很好的温通作用，止痛效果佳。黄褐斑多为血瘀所致，气虚、气滞、寒凝均可导致血行不畅，方中党参、甘草补气活血，吴茱萸和芍药均入肝经，暖肝柔肝，调达木气，配合养血活血之品，诸药合用，暖宫祛瘀而斑自消。血行不畅则肌肤毛发失养，出现口唇干、皮肤干、头发干枯易脱落，服用本方后许多患者皮肤光亮润泽，脱发减少，可见温经汤确为美容妙方。

2功能性子宫出血案

患者，女，33岁，月经淋漓不尽一月余。患者自诉去年产后体弱，怕冷明显，近来月经淋漓不尽，在某三级医院诊为“功能性子宫出血”，经治疗无效。当时自诉月经量少，淋漓不尽，色黑，面色苍白，心慌乏力，头晕头胀，纳眠可，大便2日一行，偏干。舌淡黯边有齿痕苔薄黄，脉沉弱。予温经汤加减治疗：吴茱萸3 g、当归10 g、桂枝15 g、 泽兰10 g、茯苓15 g、炒白芍15 g、炒白术10 g、党参15 g、阿胶烊化6 g、半夏10 g、炙甘草6 g、麦冬10 g、续断15 g，水煎服，日一剂，早晚饭后温服。服用4剂后，出血渐止。复诊时诉记忆力差，舌淡暗苔薄黄，脉沉弱，用补肾调经之法治疗。予五味子10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、女贞子10 g、川断10 g、沙参12 g、生地黄12 g、白芍10 g、当归10 g，水煎服，每天1剂，早晚饭后温服，共服14剂。后随访月经恢复正常。

按患者产后月经不止，量少色黑，是瘀血未除尽的表现，经血淋漓不尽则加重气血亏虚，气虚不能统血，出血更难自止。气虚则血行更加不畅，瘀血阻滞加重，新血不生，形成恶性循环。温经汤,气血同补,温养经脉,吴茱萸、桂枝祛寒温通,白芍、阿胶、当归养血活血,麦冬、党参、半夏、甘草调理脾胃,中焦为枢,中焦得养则气机通畅，升降有序，疾病自愈。本方无一味药是为单纯止血而设立，服药后顽固性出血自止，效果神奇。故见血不能一味止血，否则容易造成闭门留寇，为瘀血致病留下隐患，应因势利导，通因通用，温经祛瘀而血自止。何成先[2]认为临床使用温经汤时不宜减去任何一味药物，宜在原方基础上加量或加味运用，如治疗崩漏重用炮姜炭、艾叶炭温经止血，加川续断、黄芪补气益肾止血，有很好的临床参考价值。

3小结

温经汤广泛应用于妇科诸证，李雯等[3]认为温经汤的病机为冲任虚寒血瘀，此证型主要症状有“月经异常(包括周期异常、经期异常、经量经质异常、痛经、闭经)，小腹冷感或胀痛, 口唇干,手足心热” ，主要舌象为“舌质淡黯或夹瘀斑, 主要脉象为沉细无力或缓弱”。“小腹冷为胞宫有寒，痛为瘀阻胞宫，手掌烦热是瘀血化热之症；口唇干燥，喜饮，为瘀血不去，新血不生，津液难以上润。下血日久，阴血必虚，故见舌淡，舌质黯或夹瘀斑为瘀血阻滞冲任，脉沉细无力或缓弱属虚寒之象”。临床上应用温经汤加鹿角胶等治疗闭经，配合破血之品如三棱、莪术等治疗子宫肌瘤，配合小茴香外敷治疗盆腔积液疗效肯定。还可应用于不孕症的治疗，血虚甚者，加熟地黄；肝气郁结者，加香附、柴胡；气虚者，加黄芪、升麻；肾阳虚者，加巴戟天、菟丝子[4]。

温经汤的组方本义，历来没有统一的认识。清代徐灵胎认为从《神农本草经》来理解温经汤似乎更准确一些。其代表作《神农本草经百种录》中记载“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方，大半皆三代以前遗法，其用药之义，与《本经》吻合无间，审病施方，应验如响”。方中吴茱萸三两为君药，《本经》中记载其“辛、苦、热，有小毒；归肝脾肾经。主温中下气，止痛……”，可温脾益肾暖肝。当归、川芎、芍药为臣，补血活血，柔肝止痛，配伍人参，“补五脏，安精神”。桂枝为臣，助吴茱萸温通经脉，温心脾肾之阳，祛散寒邪。阿胶是血肉有情之品，补血要药，“主心腹内崩，……女子下血，安胎”。为防止阿胶滋腻碍胃，合生姜降逆和胃，半夏降肺胃之气以调理气机。丹皮甘、苦、微寒；归心、肝、肾经，“主寒热……除坚症瘀血留舍肠胃，安五脏…”，凉血而不留瘀，活血而不妄行。麦冬甘、微苦，微寒；归胃、肺、心经，“主心腹结气……胃络脉绝，羸瘦短气”，阿胶和麦冬相配养血止血，滋阴润燥。

从复方角度来看，温经汤中含有芍药甘草汤，可养血敛阴，柔肝止痛。半夏、生姜配伍为小半夏汤，辛开散结，通降胃气，化痰以助散瘀。本方以吴茱萸汤去大枣加桂枝，降气通经，温肝暖脾；并麦门冬汤去粳米、大枣，滋阴润燥。川芎、当归、芍药、牡丹皮、阿胶等养血调经，祛瘀生新，所以治疗范围广。

《圆运动的古中医学》[5]一书中指出“温经汤治妇女病证甚多，不外五行六气的圆运动”。人秉大气的五行而生脏腑，不论男女，所有生理病理医理，总不外五行六气圆运动。月经不调多与肝木疏泄太过或不及有关。疏泄不及，妇人出现月经来迟，月经量少，甚至闭经等病，疏泄太过，则出现带下疾病，月经提前，月经过多，崩漏等病。疏泄不及，说明水中的火气不足。金气不足，致肾水封藏不及，又会出现木气疏泄太过。脾胃之气如轴，心肝肺肾四脏之气如轮，轴旋转于内，轮升降于外，使得人体气机条畅，“大气一转，其气乃散”，疾病自愈。 温经汤组方兼顾五脏，温清补消并用，刚柔相济，温通化瘀，其中当归、川芎为仲景常用配伍，养血祛瘀，温暖升发，以培木之生气，防止木气疏泄不及。芍药、阿胶，收敛滋润，养木息风，以助水之藏气，防止木气疏泄太过。桂枝配合芍药于归芎阿胶之中，以升降木气，而调寒热，半夏、生姜辛开散结，通降胃气，人参、甘草益气健脾，调中气之枢纽，使得人体之气机升降有序，疾病自愈。法为妙法，所以临床效果出奇。从气机升降的角度认识温经汤也可以给临床上一些新的启迪。翻阅文献资料，还会发现温经汤被广泛应用于皮肤、风湿等多种内科杂病。只有从本义上理解温经汤，仔细辨别体会，在临床应用中才能心到意到，药到病除。

参考文献

[1]郭健，李岩.吴茱萸处方剂量刍议[J] .中医杂志，2012，53(2)：264-265.

[2]何成先. 略论《金匮要略》温经汤运用[J]. 中医杂志，2009 ，50(1)： 7-8.

[3]李雯，朱雪琼，蔡进章，等.温经汤对无排卵型功血冲任虚寒血瘀证患者生殖激素分泌的影响 [J] .中华中医药学刊，2013，31(2)：67-68.

[4]刘涛.温经汤加减治疗不孕症10例 [J]. 中国社区医师，2007，9(15)：64-65.

[5]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：130.

(本文编辑： 蒲晓田)

(收稿日期：2015-07-07)

【中图分类号】R289

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.039

作者简介:郭晓娜(1984-)，女，硕士，住院医师。研究方向：中医临床。E-mail：gxn_1111@sina.com