从古代文献中的癃闭脉诊论癃闭五脏辨证

2016-03-11雍妙俊严季澜李柳骥

环球中医药 2016年2期

关键词：癃闭辨证论治

雍妙俊　严季澜　李柳骥

100029　北京中医药大学基础医学院 [雍妙俊(硕士研究生)、严季澜、李柳骥]

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从古代文献中的癃闭脉诊论癃闭五脏辨证

雍妙俊严季澜李柳骥

100029北京中医药大学基础医学院 [雍妙俊(硕士研究生)、严季澜、李柳骥]

【摘要】古代文献中癃闭脉诊与其辨证论治的关系主要有两点：(1)癃闭从五脏辨治:左寸数大者为心火盛下移小肠,治疗以清心火、养心阴为主；左关浮取沉取皆急者为肝气急,左关弦者为肝气不舒，治疗应选用酸甘之药缓肝、泻肝；右关滑者为脾实有热，治疗应泻其阳热；右关细者为脾虚中气不足，治疗应升清降浊；右寸大者为肺燥金气不降，治疗应以润肺为主；尺脉滑者为肾中有热，治疗应泻其热；左尺重按有力者为肾中有火，治疗应泻肾中之火；(2)癃闭从二脏兼病辨治：左关弦强，右关弦滞者为肝脾兼病，肝气犯脾、脾不制水，应以治肝为主，佐金平木、泻心补脾为辅；寸微而尺鼓者为心肾兼病，肾水不足、心火被伤，治疗应以补肾水、清肾火为主；散脉者为风邪入肝肾化热化燥伤血，治疗应补肝肾之阴，清肝肾之热。

【关键词】癃闭；脉诊；辨证论治

癃闭是以排尿困难、小便量少、点滴而出，甚则闭塞不通为主的症状性病证。笔者试论古代文献中有关癃闭五脏辨证与脉诊的关系，以期为中医临床诊治癃闭提供有益的参考。

关于癃闭病脉的部位，大多数医家认为主要在尺部。推其原因，不论导致癃闭的病因病机为何，其最终的病变部位主要在肾与膀胱，而其反映到脉的部位为尺部。关于癃闭的脉象，最早的记载见于《灵枢·邪气脏腑病形》，为脾、肾脉滑。后世所载癃闭的病脉,主要有数、浮、散等。关于古代文献中癃闭五脏辨证与脉诊的关系，主要体现在癃闭不同脉象出现在不同部位提示的病机和治法方药。下面将从癃闭脉诊提示的五脏辨治和二脏合病辨治两个方面进行论述。

1癃闭从五脏辨治

心、肝、脾、肺、肾五脏皆可令人癃闭。临床上，由于癃闭病症的特征表现为小便问题，导致从肾、膀胱论治者较多，容易忽视疾病的根源，临床效果不理想。

1.1从心辨治

清代医家林佩琴《类证治裁》[1]指出左寸数大提示癃闭的病机为心火盛移热于小肠。其用药多选用天冬、麦冬、犀角、黄连等养心阴、清心火之品。癃闭从心辨治，主要表现为心与小肠的关系，其病脉主要反映在左寸。左寸主心和小肠，数大为阳热有余之象，左寸数大则为心火亢盛。由于心与小肠相表里，心火容易下移小肠，导致癃闭。其治疗当针对疾病的根源以清心火为主，以泻小肠为辅。笔者认为选用清心利小肠之导赤散，或在林氏清心火的基础上，加入六一散、车前草、通草等通利小肠之火，标本同治或许更好。

1.2从肝论治

晋代医家王叔和的《脉经》[2]指出左手关上阴绝及肝脉浮取沉取皆急者，苦癃。并指出了左手关上阴绝的治疗为“刺足少阳经，治阳”。元代名医滑寿《难经本义》[3]在注释“假令得肝脉……其内证……闭癃溲便难”时指出肝主癃闭的脉象为肝脉弦。癃闭从肝辨治，缘于肝之经脉循行“环阴器，抵小腹”的生理基础，其病脉主要反映在左关。左手关上、肝脉是左关的别名。厥阴肝和少阳胆一阴一阳相表里，根据“阴病治阳、阳病治阴”的原则，肝阴绝时，当治胆，针刺选足少阳经。肝脉浮取沉取皆急者，当遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”的原则，治疗选用酸甘之药。肝脉弦提示的病机当为肝气疏泄不遂，黄元御[4]认为“水道之通塞，虽在三焦，而其疏泄之权，实在乙木”,并且提出“缘木郁不泄，温气陷而生下热，膀胱热癃，则宜芍药”。笔者认为，肝脉弦、急提示的病机相同，皆为肝气疏泄不畅，只是程度不同，后者更为严重。因此，黄元御用芍药，为遵《内经》用酸甘之药以缓肝刑之法。

1.3从脾辨治

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“脾脉……滑甚为癃……滑者阳气盛，微有热……刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热。”《素问·奇病论》曰：“有癃者，一日数十溲，此不足也。身热如炭，颈膺如格，人迎躁盛，喘息气逆，此有余也。太阴脉细微如发者，此不足也……病在太阴，其盛在胃，颇在肺，病名曰厥，死不治。”癃闭从脾辨治，主要表现为土与水的关系，其病脉主要反映在右关。脾脉、太阴脉为右关的别名。

前者病机为实：脾脉滑,后世杨上善[5]、张介宾[6]、薛雪[7]认为是实热之象，张隐庵[8]、章楠[9]则认为是湿热之象。笔者认为，据《灵枢》原文“滑者阳气盛，微有热”来看，脾脉滑提示的癃闭的病机当为阳盛有热，前者的解释更符合本意，但不论其病理因素为热或湿热，其病机皆为实邪伤脾导致土不能制水。同时，《灵枢》指出了相应的治疗原则为泻其阳热，针刺的手法为疾而浅刺。

后者病机为虚：明代医家楼英《医学纲目》[10]注释时明确指出癃病脉细不治。此处癃的病机后世注家大都认为是脾病中气不足。其中，张介宾[6]引用《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”以资佐证。吴昆[11]阐释其发病机理为中气虚衰，欲小便而气不能传送。张隐庵[12]阐释其发病机理为太阴脾之不足，导致“饮入于胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”的正常生理发生紊乱而成“癃”。至于其难治，历代注家大都认为原因是太阴、阳明表里阴阳虚实相逆。笔者认为，此处所论乃癃闭难治之危候，若单纯为太阴脉细，中气不足，欲小便而气不能传送，其治疗当以补中益气汤为主，佐以春泽汤。

1.4从肺辨治

明代医家李中梓《里中医案》[13]记载一则小便癃涩医案，根据“右寸独大”的脉象，分析其病机为“金燥不能生水，气化不及州都”，治疗时惟用紫菀、麦冬、人参三味药小便即通如泉涌。清代医家林佩琴《类证治裁》[1]诊治脉象为“右寸数大”的癃闭时遵从李氏。处方用药为“生脉散去五味，加紫菀、车前子、茯苓”，即在李氏的基础上加入了通利小便的车前子、茯苓，标本同治。肺为水之上源，主通调水道，癃闭从肺辨治，主要病机为肺燥、肺气不降影响了肺通调水道的功能，脉诊主要观察右寸，脉象主要为大。其治疗当以润肺燥、降肺气、补肺气，以恢复肺通调水道的功能为主，以通利小便为辅。因此，李氏与林氏皆选用了紫菀、麦冬润肺降气，加人参以补肺气。

1.5从肾辨治

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉……滑甚为癃”肾脉滑所提示的病机，后世大致也分肾中有热和湿热两端,其针刺治疗的方法和原则与上文脾脉滑主癃闭一样，不再赘述。明代医家李中梓《诊家正眼》[14]指出尺数而癃的病机为相火亢盛，并指出右数火亢，左数阴伐。清代蔡贻绩《医学指要》中记载“左尺肾脉，三按有力为实，其外症必小便癃闭”，并指出治疗“宜知柏四物汤，或知柏地黄汤”，通过其用药可知癃闭患者左尺实而有力提示的病机当为肾中有火。

肾为水脏，有调控人体水液的功能；肾司二便，肾中阴阳平衡则二便开合正常，若肾中有火，则会导致小便点滴而出，甚者火旺耗伤阴液，导致水液过度匮乏而无小便可出，此时其脉应兼有左尺沉、细等阴伤之象。笔者认为，脉诊还可以指导临床用药量，若尺脉有力或数、肾中火旺者，当加大知母、黄柏的用量。若兼有细等阴伤之象，当加大生地的用量。

综上所述，五脏皆可令人癃闭。其中，心火下移小肠导致癃闭之脉为左寸数大，治疗以清心火、养心阴为主；肝阴绝导致癃闭的脉象为左手关上阴绝，治疗可针刺足少阳经；肝气急导致癃闭之脉为肝脉浮取沉取皆急，治疗选用酸甘之药；肝气不疏导致癃闭之脉为肝脉弦，治疗可遵黄元御之说用芍药；脾实有热导致癃闭的脉象为脾脉滑，治疗应泻其阳热，针刺的手法为疾而浅刺；脾虚中气不足导致癃闭的脉象为太阴脉细，治疗应升清降浊；肺燥导致癃闭的脉象为右寸脉大，治疗应以润肺降气为主；肾中有热导致癃闭的脉象为肾脉滑，治疗原则、针刺手法与脾中有热致癃闭一样；肾中有火导致癃闭的脉象为左尺重按有力，应以泻肾火为主。

2从二脏合病辨治癃闭

二脏兼病的病机更为复杂，需抓住主次解决矛盾。

2.1肝脾兼病

《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天,风淫所胜……溏泄瘕，水闭……病本于脾。”“厥阴司天,风淫所胜”为木气有余，“溏泄瘕，水闭”与《灵枢·经脉》中“是主脾所生病者，溏瘕泄，水闭”吻合。因此，笔者认为，肝脾兼病导致癃闭的病机为肝邪乘脾，脾不制水。

清代医家章楠《医门棒喝》[15]中指出“左脉弦强关尤甚，右关弦滞”，提示癃闭的病机为血少，肝火郁结，肝气犯脾胃。观其用药，主以生地黄大量为君药，辅以当归、白芍补不足之血，佐黄芩以清肝火，加香附、厚朴、木香等以理肝脾之气。同时《素问·至真要大论》提出了用药原则为“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之”。推其原因，一则辛从金化，凉为金气，用金去平木；二则苦入心，能泻心火，此为实则泻其子；三则甘入脾，能补益脾气，此为见肝之病，知肝传脾，当先实脾；四则肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之。即以疏肝、柔肝、泻肝为主，佐金平木、泻心补脾为辅。

笔者认为，肝脾兼病导致癃闭的主要矛盾为肝火郁结，病久累及于脾。而肝、脾有病，皆可导致癃闭的发生。在治疗时，当着重解决疾病的根源，以治肝为主，治脾为辅。

2.2心肾兼病

李中梓《里中医案》[13]中记载了一则小便癃涩案，通过脉诊“寸微而尺鼓”指出其病机是“肾水涸而心火伤也”。其用人参以补心气，用生地黄以增肾水，用牡丹皮、知母、黄柏以清肾中虚火，加茯苓以利水。笔者认为，此处之寸尺当指左寸和左尺，其病之根源在肾水不足，相火有余，所以治疗当抓住疾病的根源，以增肾水、清肾火为主，以补心气为辅，同时可以加入利小便之药。

2.3肝肾兼病

清代医家周学海《脉简补义》[16]中认为“凡风邪入中，皆令脉散”，风邪导致癃闭的病机为入肝肾化热化燥伤血。也就是说，其病机为肝肾精血不足且有热。至于处方用药，笔者认为可用《医宗己任篇》之滋水清肝饮，其中，用熟地黄、山药、山萸肉、当归、白芍、酸枣仁补肝肾之阴、润肝肾之燥，用柴胡、炒山栀清肝肾之热，用牡丹皮、茯苓、泽泻以通利小便。

综上所述，肝脾合病导致癃闭的病机为肝气犯脾、脾不制水，其脉象主要反映在双关，治疗应以疏肝、柔肝、泻肝为主，佐金平木、泻心补脾为辅；心肾合病导致癃闭的病机为肾水不足、心火被伤，其脉象主要反映在左寸和左尺，治疗应以补肾水、清肾火为主；肝肾合病导致癃闭的脉象为散脉，病机为风邪入肝肾化热化燥伤血，治疗应以补肝肾之阴，清肝肾之热为主。

3总结

癃闭的最终病变部位虽然在肾与膀胱，但心、肝、脾、肺、肾五脏皆可令人患癃闭。临床上，通过病脉的部位和脉象相结合，运用五脏辨证，推断其病因病机，从而指导处方用药。

这样有利于分析癃闭发病的根源，更有针对性的处方用药，从而增强疗效。临证时不能拘泥于惯性思维，以免造成本末倒置。

参考文献

[1]清·林佩琴.类证治裁[M].李德新,整理.北京:人民卫生出版社,2005:432.

[2]晋·王叔和.脉经[M].贾君,郭君双,整理.人民卫生出版社,2007:16,81.

[3]元·滑寿.难经本义[M].李玉清,李怀芝,校注.北京:中国中医药出版社,2009:36-37.

[4]孙洽熙.黄元御医学全书·素灵微蕴[M].北京:中国中医药出版社,1999:958.

[5]唐·杨上善.黄帝内经太素[M].王洪图，李云,重校.北京:科学技术文献出版社,2013:533.

[6]明·张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社,1997:72，223-224.

[7]清·薛雪集.医经原旨[M].洪立谟,姜玉珍,点校.上海:上海中医学院出版社,1992:91.

[8]清·张隐庵.黄帝内经灵枢集注[M].上海:上海科学技术出版社,1957:29-30.