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谈“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导

2016-03-11徐晓琳李鹏英王雪茜程发峰

环球中医药 2016年2期
关键词:类方承气汤

徐晓琳 李鹏英 王雪茜 程发峰

100029 北京中医药大学基础医学院[徐晓琳(硕士研究生)、李鹏英、王雪茜、程发峰]



·学术论坛·

谈“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导

徐晓琳李鹏英王雪茜程发峰

100029北京中医药大学基础医学院[徐晓琳(硕士研究生)、李鹏英、王雪茜、程发峰]

【摘要】“肺肠相关”理论是中医藏象学说的重要组成部分,一直有效地指导着中医临床实践,本文旨在回顾《伤寒论》及历代医家对承气汤及其类方的临床应用,无论肠病及肺、肺病及肠还是肺肠同病,以“肺肠相关”为指导思想以处方用药,既取得了良好的临床疗效,又扩大了经典方剂的临床使用,丰富了中医学异病同治的理论内涵。

【关键词】肺肠相关;肺病及肠;肠病及肺;承气汤;类方

肺肠相关理论首见于《黄帝内经》,《灵枢·本输》曰:“肺合大肠。”《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,……上膈属肺……”“大肠手阳明之脉,络肺,下膈,属大肠……。”《素问·咳论》曰:“肺咳不已,则大肠受之。大肠咳状,咳而遗矢。”《灵枢·四时气》曰:“腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠。”肺与大肠,一脏一腑,一阴一阳,一表一里,关系相当密切,此理论不仅在历代典籍中论述颇多,而且在长期的临床实践中也得到了充分证实。

承气汤及其类方在临床上恰当的诠释了肺肠相关理论,承气汤是《伤寒论》中下法的代表方剂,《伤寒论》虽未明确指出肺与大肠互为表里,但从太阳病与阳明病的证候论述之中,却可以探寻到较多关于肺肠关系的体现和运用。承气汤类方是在承气汤基础上进行加减,在治法上有所拓展,有效指导临床。本文旨在谈论“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导。

1肠病及肺

1.1肠病及肺,出现肺系见证

《伤寒论》中体现肠病及肺的条文主要集中于第208、212、242条,《伤寒论》208条“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之”。《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”;《伤寒论》242条“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”,均论述了阳明燥热腑实所致的肺气不利、喘满、短气的证治。阳明燥热内结,腑气不通,则腹满,因“肺与大肠相表里”,腑气壅滞,上攻于肺,影响肺之宣降,则短气,腹满而喘,方用大承气汤,荡涤肠胃,使塞者得利、闭者得通,腑气通畅则肺气宣降之机调和。杜超等[1]以大肠腑实证所致肺损伤患者为研究对象,治疗以通里攻下为主,采用清肺承气颗粒,显著减轻此类患者的肺损害与病情严重程度,并可改善此类患者的预后。本研究为进一步阐释“肺与大肠相表里”这一中医理论打下了基础。

1.2肠病及肺,无肺系见证

麻子仁丸是用来治疗病势较缓的阳明腑实证,具有润肠泻热、行气通便之功效,在其临床表现中无相关肺系见症,仲景仍以杏仁配伍麻仁、芍药等品,以润肠通便,但润肠药众多,仲景为何用杏仁与麻子仁配伍呢?《金匮要略集注》注释“走马汤”时云: “用巴豆极热大毒峻猛之剂,急攻其邪。佐杏仁利肺与大肠之气,使邪从后阴一扫悉除,则病得愈。”[2]《伤寒经解》亦云: “杏仁以利肺气,肺与大肠为表里,肺气调,则肠润而便行也。”[3]杏仁肃肺降气,因肺与大肠相合,肺气降有助于通便,利肺与大肠之气才是麻子仁丸中用杏仁之本意,宣肺利肠,使邪从大肠泻出,非独润也[4]。《伤寒六书》中的黄龙汤在用承气以逐实,当归、人参以助气血的同时,桔梗开提肺气,肺气开则大肠气也顺。谢东宇[5]自拟益肺润肠方治疗老年功能性便秘,药物组成:黄芪20 g、太子参20 g、白术20 g、火麻仁15 g、生何首乌15 g、玄参12 g、麦冬12 g、肉苁蓉12 g、菟丝子12 g、枳壳10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、牛蒡子10 g、炙甘草6 g。方中黄芪为补益脾肺之要药, 加太子参、白术以增强补气之力, 太子参补气阴, 白术有通便作用; 火麻仁、生首乌、玄参、麦冬滋阴润肠通便; 肉苁蓉、菟丝子既可润肠通便, 又可使阴得阳助, 津液升腾, 化源不竭; 杏仁、桔梗、牛蒡子宣降肺气, 加枳壳理气, 以助宣肺之功, 牛蒡子可升可降、善通大便, 有滑肠通便、伤脾败胃之弊, 与太子参、白术、黄芪同用, 可去其弊; 炙甘草益气, 调和诸药。诸药合用, 益肺润肠, 肺气肃降, 传送有力, 肠腑复润, 而大便自通。

综上所述,张仲景治疗肠病引起的喘证分两种情况:一是通肠为主,以大承气汤为代表;一是通肠的方剂中加杏仁,以麻子仁丸为代表。以上两种治法均体现了“肺肠相合”。后世医家在针对肠病及肺的见证主要是在承气汤基础上加上清肺、宣肺之品如杏仁、半夏、桔梗、瓜蒌等;大黄苦寒,入胃、大肠、肝经,泻热毒,荡积滞,行瘀血;杏仁苦温有小毒,入肺、大肠经,祛痰止咳,下气平喘,润肠;桔梗苦辛平,入肺经,宣肺,祛痰,利咽排脓。

2肺病及肠

《太平圣恵方》的紫苑散,主要治疗肺脏壅热,心胸满闷,嗽逆食少,大肠不利,是承气汤类方中肺病治肠的典型。《保命歌括》的凉膈白虎汤,主要治疗上焦积热,肺胀而咳,胸高上气而渴,用药方面使用凉膈散合白虎汤,韩胜保[6]常用凉膈白虎汤治疗小儿哮喘,肺与大肠相表里,互为影响,大肠之气通畅下行,肺气方得肃降。大肠积热,上逆之肺气无下降之机,故治宜清肺通腑。以硝黄清热攻滞,以行大肠积热,栀子、连翘助白虎清泻肺胃胸膈之邪热,竹叶、薄荷透邪外出,故肺热得清,肠滞得去,气机宣降得畅,咳喘自平。赵淑颖[7]认为,内科急性感染性疾病如急性肺炎、上呼吸道感染、CPHD急性发作期等,给予清热解毒治疗的情况下,根据“肺肠相关”理论,在治疗时配伍通腑法,可以加速降温除热,减少中毒症状,扭转病情。刘玮虹等[8]将“肺肠相合”理论应用到小儿哮喘病中的治疗,哮喘是小儿时期常见的呼吸系统变态反应性疾病,临床以发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状为主要表现,并根据中医藏象学说“肺与大肠相表里”的关系,急性期辨证施治,运用通腑法治疗小儿哮喘,或清下或温下,通腑祛痰,降逆平喘,在临床应用中取得了较好的疗效。

综上所述,多种肺系疾病和肺的证型均可以传及大肠,引起大肠病变,最常见的证型为肺热移肠,肺肠气机阻滞。治疗上治肺为主兼顾大肠,用药主要为黄芩、杏仁、瓜蒌、栀子、知母、石膏配伍大黄、芒硝等,其中黄芩用意主要是清肺热,瓜蒌与杏仁配伍,润肺肠之燥。

3肺肠同病

俞根初的陷胸承气汤主治病证表现为胸膈痞满而痛,大便秘结,脘腹胀满,苔黄而腻,脉沉滑实,治宜清热泻火,化痰通便,在治疗上只开痰热互结则燥热不行、单泄阳明腑实则痰热不去,俞根初合并小陷胸汤、大承气汤二方,君以栝蒌仁、半夏,辛滑开降,善能宽胸启膈;臣以枳实、川黄连,苦辛通降,善能消痞邪满。然下既不通,必壅乎于上,又必佐以芒硝、大黄,咸苦达下,达到上开痰火、下通壅闭、上下兼顾之目的,肺与大肠肃降有权则邪热自解[9]。吴鞠通以三承气汤为基础,加减变化成诸多类方,代表肺肠同治的典型方剂为宣白承气汤,承气合小陷胸汤,其中宣白承气汤是从承气汤之意,加麻杏石甘汤衍化而得,方中生石膏清泄肺热;生大黄泻热通便;杏仁粉宣肺止咳;瓜蒌皮润肺化痰,诸药同用,共奏宣上通下,开肺通腑之功,使肺气宣降,腑气畅通,痰热得清,咳喘可止,吴鞠通称为脏腑合治法。承气合小陷胸汤即小承气加小陷胸汤而成,主治温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,痰涎壅甚之证,在这种热结痰聚,上中同病的情况下,如不急予开泄,必将延及下焦而损伤真阴。若单用承气,恐药过病所,故用小承气汤合小陷胸汤,既开太阴痰结,又泄阳明实热,上、中两焦兼治[10]。刘弼臣等[11]用宣肺通腑法治疗小儿病毒性心肌炎,由于热邪炼液, 痰闭肺窍, 扰动心神, 急当宣肺清热, 涤痰通腑, 可用宣白承气汤加丹参、苦参、蚤休、万年青、黄芩、山桅等, 方中杏仁、石膏、黄芩清热宣肺; 栀子、丹参宁心除烦;苦参、蚤休、万年青调节心律; 瓜萎、大黄涤痰通下。此时不宜单用开肺之法, 因痰热壅肺, 则肺气胀满, 气机将绝, 开之则愈促其肺气闭绝, 犹如扬汤止沸, 加重心阴耗损, 不如釜底抽薪, 急下存阴, 通利大肠, 减轻肺之壅塞。

4结语

肺肠同病时根据轻重缓急判断治疗先后,并在承气汤及其类方中学习用药规律,掌握肺肠同病情况下用药偏颇,并且学会处理相关变证。通过以上论述,应该在“肺肠相关”理论指导下扩大承气汤及其类方的应用范围,以提高临床疗效。

参考文献

[1]杜超,傅强,崔乃强,等. 清肺承气颗粒对“大肠腑实证”所致ALI /ARDS患者的治疗作用[J].世界中医药,2014,9(4):404-408.

[2](日)山田业广.金匮要略集注[M].郭秀梅,崔为,点校. 北京:学苑出版社,2009: 131.

[3]姚球著,查炜,陈守鹏.伤寒经解[M].上海: 上海科技出版社,2004: 199.

[4]杨玲玲,纪立金,李凌空,等,从肺与大肠相表里看仲景妙用杏仁[J].辽宁中医杂志,2011,38(2):247-249.

[5]谢东宇. 益肺润肠方治疗老年功能性便秘临床观察[J].山西中医,2010,26(7):17-18.

[6]韩胜保. 凉膈白虎汤加味治疗小儿哮喘[J].吉林中医药,1981,3(11):32.

[7]赵淑颖.通腑法在内科急性感染性疾病的临床应用[J].中西医结合杂志,1982,2(2):90.

[8]刘玮虹,邢向晖.浅谈通腑法在小儿哮喘中的应用[J].中医药临床杂志,2015,27(6):772-773.

[9]徐荣斋. 重订通俗伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2011:65.

[10]徐树楠,王亚利,杨子,等.温病条辨[M].石家庄:河北科学技术出版社,1994:86-94.

[11]刘弼臣,郝珍.从肺卫论治小儿病毒性心肌炎的经验[J].中国医药学报,1990,5(2):44-46.

(本文编辑: 韩虹娟)

(收稿日期:2015-07-30)

【中图分类号】R254

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.010

作者简介:徐晓琳(1989- ),女,2013级在读硕士研究生。研究方向:张仲景方证理论。E-mail:xuxiaolin0502@163.com通讯作者: 程发峰(1982- ),博士,助理研究员。研究方向:中药神经药理学。E-mail:fafengcheng@gmail.com

基金项目:国家自然科学基金(81303260)

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