浅析益气活血法治疗肺纤维化*

2016-03-11张念志

光明中医 2016年5期

关键词：临床表现名医经验肺纤维化

纪　娟　张念志

【硕博论坛】

浅析益气活血法治疗肺纤维化*

纪娟1张念志2

1.安徽中医药大学硕士研究生2013级(合肥 230031)； 2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科(合肥 230031)

摘要：目的分析益气活血法治疗肺纤维化。方法从肺纤维化的病因病机、临床表现、临床治疗效果及名医经验四个方面，浅析以益气活血法为基本方法治疗肺纤维化。结果本虚标实存在于肺纤维化整个疾病过程中，肺脾肾虚为其本虚，瘀血为其标实。以补益肺脾肾，活血祛瘀为基本原则已成为众多医家治疗肺纤维化的基本大法。结论在临床治疗肺纤维化时，在中医理论指导下，辨证论治，益气活血为基本原则，随症加减，可阻止或减慢其疾病进程，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

关键词：肺纤维化;益气活血;临床表现;名医经验

大多数间质性肺疾病晚期进展为不可逆的肺纤维化，导致肺泡与肺毛细血管血液之间交换功能丧失，最终呼吸衰竭而亡。肺纤维化治疗效果差，死亡率高，研究不良反应少、疗效佳的药物任重道远。近年实践证明中医药在抗肺纤维化中具有良好作用与发展前景。众多医家认为，肺纤维化多归属于中医的“肺痹”“肺痿”“络病”等，病机为本虚标实，本虚早期以肺气虚为主，病久累及脾肾，标实以瘀血为主，而益气活血法是众多医家治疗肺纤维化的共识。

1　病因病机

1.1气虚《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘病源流》在论咳嗽病机时说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”指出肺、脾、肾3脏与咳喘病密切相关。本病以虚为本，初起病位在肺，随病情进展可渐及脾肾。

1.1.1肺气虚《诸病源候论·气病诸候·少气候》云：“肺主于气，而通呼吸，脏气不足，则呼吸微弱而少气。”《素问·调经论》谓 “：气有余则喘咳上气，不足则息利少气”。大多肺纤维化患者以劳力性气促为主要表现，“劳则气耗”，气虚则活动后劳累明显，肺气虚表现为气短而喘，少气不足以息，声低气怯。《素问·六节藏象论》：云“肺者，气之本。”肺主一身之气，主要体现在宗气的生成和运行。宗气由吸入的自然界清气与脾胃运化的水谷之精所化生的谷气相结合而生成，是一身之气的重要组成部分，宗气关系着一身之气的盛衰，而清气的吸入与肺的肃降功能密不可分，肺气虚则气不足以吸。陈士铎在《辨证录》中指出：“肺痹之成于气虚，尽人而不知……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”。《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本然之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣”。《类证治裁》云：“痹证，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”，肺能宣散卫气于体表，发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用，以护卫机体，抵御外邪。由于禀赋不足或后天失养，导致肺气虚，卫外失固，则外邪容易侵袭而致病。肺纤维化患者易反复外感六淫而加重病情，为肺气虚、防御外邪能力减弱的表现。

1.1.2脾气虚一身之气的盛衰，主要取决于宗气的生成，宗气在肺中生成，积存于胸中“气海”，上走息道出喉咙以促进肺的呼吸，正如《灵枢·五味》所言：“其大气抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”脾主运化，化生水谷之精为谷气，清气与谷气在肺中汇为宗气，脾气虚则谷气化生不足，则宗气生成不足。脾为肺母，对肺脏有着滋生、促进及助长之功，是肺气宣畅、呼吸功能健全的基础。病久耗气，肺气虚甚，子盗母气，脾气受损，脾虚不能化生水谷精微，或脾脏虚衰，母病及子，累及肺脏，使肺气亏虚，肺失宣降。李东垣认为：“脾胃一虚，肺气先绝。”提示脾胃虚衰是导致肺系疾病的重要因素之一。中焦健运，则水谷得化，精微上输濡润肺脏，一可使肺气推动有力，气机得畅，则宣降正常；二可使痿弱之肺叶得以滋养，恢复清宣治节之功能。李中梓也讲到：“肺气受伤者，必求之于脾土。”母旺则子壮，脾健则肺康。

1.1.3肾气虚清代王九峰云：“肾主纳气，肺主出气。咳为肺病，喘为肾病。”清代陈士铎亦云：“夫喘证多是伤肾，久嗽之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而气自伤也”。清代傅青主曰：“盖气短乃肾气虚耗，气冲上焦，壅塞于肺经，不足之证也”。当外邪犯肺致肺气受损或久病肺气虚耗，母病及子，肺病及肾，亦或先天肾精亏少，均可致肾气不足，肾不纳气，摄纳无权，其浮于上，故出现呼吸表浅，喘促无根，动辄气喘，胸闷气短等病证。“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之藏”，吸入的清气，由肺气的肃降下达肾，必须经过肾气的摄纳潜藏，使其维持一定的深度，以利于气体的交换。肺主气，肾纳气，一吐一纳，一呼一吸，呼吸和缓。李中梓《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》云：“肾为先天之本，十二经之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始也，故曰先天之本在肾”。肾为人一身之根本，精血化生之源，肾强则人一身皆强，尤其至疾病后期，病情较重，伤及肾元，更应重视补益肾脏。

1.2瘀血肺纤维化病人常见口唇紫绀、杵状指、舌质暗、舌有瘀斑瘀点、舌下脉络瘀曲，有的可见眼发黑、小腿静脉曲张，这些均是瘀血表现，而影像学检査见肺部蜂窝样改变也可认为是瘀血。原因多是因虚致瘀、病久致瘀。王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”。《读医随笔·承制生化论》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。气为血之帅，气能行血，肺主一身之气，肺气虚则血行不畅，脉络涩滞，而成瘀血。宗气有“贯心脉”之作用，能够推动血液运行于经脉，肺气虚弱，导致宗气不足，肺失治节，无力助心行血，而致血瘀为患，故肺气损伤日久，不仅使呼吸异常，也易致血脉瘀滞，正如叶天士所说:“初病在气，久病从瘀”。张景岳言：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”肺虚日久，势必子病及母而致脾气虚损，津血化生乏力，气虚鼓动无力，血行不畅，瘀血阻滞，影响肺之宣降，则呼吸不畅。

1.3痰浊肺痿的记载最早出现在《金匮要略》中，主症为“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”。其强调了咳吐浊唾涎沫这一症状。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，咳痰是肺系疾病主要症状之一，尤其是肺脾肾气虚者。肺、脾、肾与水液的运行有密切关系，肺主行水，脾主运化水液，肾主水，水液运化失司，水液残留，停聚于肺部则成痰。临床大部分肺纤维化患者以刺激性干咳为主要症状，无咳痰，此可能为此类患者兼有气阴两虚,肺热叶焦，津血不足，失于濡养，以致肺叶枯萎，因而无痰液咳出；或此类患者以血瘀为主要病理因素，痰浊阻肺不明显；或此类患者的痰饮不表现为咳出的痰液，而为无形之痰，痰瘀互结，阻滞肺络。以上各类原因均有可能，当根据患者的具体情况，通过其所表现的证候来确定，辨证论治，在益气活血化瘀的基本治疗上加以滋阴润肺或化痰散结等方法。

2　临床表现

肺纤维化是主要以劳力性气促为主要表现的一种难治性肺系疾病，通过对肺纤维化患者症状分析调查发现，气虚血瘀型是较为常见的一种证型。孙雪松[1]对60例肺纤维患者临床症状进行调查，发现缓解期患者主要以气短，喘息动则加重，肢倦乏力，气怯声低，汗出恶风等气虚症状为主要表现，且以肺气虚为主，伤及脾肾，同时伴有唇甲紫暗、胸闷、憋气等痰瘀互阻，气机不畅之象。宋建平等[2]发现408例肺纤维患者中出现比例超过50%的患者有咳嗽、吐痰、神疲乏力、少气懒言、胸闷、语声低微、心悸、气喘、极易感冒等9项，此均为肺气虚的典型表现。崔红生[3]对200例肺纤维化患者临床分期与证候分布规律探讨，认为肺纤维化慢性迁延期本虚标实，虚实夹杂，以气虚(肺气虚、脾气虚、肾气虚)血瘀痰阻之证最为常见，肺纤维化晚期则本虚至极，由肺及肾至心，以肺肾两虚、痰瘀阻络为常见证候。余松[4]临床观察70例肺间质纤维化患者舌相，肺间质纤维化患者异常舌象特征主要表现为舌色的改变，舌色以暗色、紫色两种瘀血舌象舌色为主，且肺间质纤维化患者瘀血舌象组呼吸困难评分与非瘀血舌象组相比存在显著性差异，其中紫舌组呼吸困难评分最高、呼吸困难程度最重，其次为暗舌组。

3　临床治疗

临床上应用益气活血法治疗肺纤维化取得了较好的效果。刘玉庆[5]以益气活血方(党参15 g,黄芪、丹参各30 g，水蛭6 g)加减治疗肺纤维化30例，其中良好或改善共19例，稳定6例，不变4例，无效1例，治疗效果较为满意。李辉等[6]探究益气活血通络汤(黄芪30 g，莪术15 g，党参20 g，川芎15 g，全蝎4 g，杏仁10 g)对特发性肺纤维化患者生存质量的影响，结论益气活血通络汤对改善特发性肺纤维化气虚血瘀证患者生存质量具有显著意义。张建等[7]应用益气活血方肺纤康颗粒(由西洋参、黄芪、丹参、水蛭等药物组成)治疗特发性肺纤维24例，结果治疗组胸部HRCT改善较对照组明显，且不良反应少。

4　名医经验

李国勤教授[8]将肺纤维化归属中医“肺痿”“肺痹”范畴，认为病机为气虚、肺脾肾三脏不足，痰瘀互结，瘀阻肺络。治疗为益气扶正，活血化瘀通络，佐以健脾益肾。常用药物组方规律以黄芪益气活血，扶正固表为君；川芎、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣活血化瘀、搜风剔络为臣，佐以党参、杏仁健脾化痰，培土生金，宣降肺气；黄精、巴戟天、淫羊藿、山萸肉补益肾阴肾阳以固本，同时多用血肉有情之品，如紫河车、蛤蚧、冬虫夏草等。宫晓燕教授[9]将肺纤维化归属为“肺痹”，认为内有肺肾气虚，外有邪气侵袭，致气虚血瘀，脏腑经络气机痹阻不通终致肺痹的发生，以气虚为本，以血瘀为标。治疗重视补气为主，活血化瘀通络贯彻始终，临床中运用补阳还五汤加减治疗。补阳还五汤中黄芪、地龙为君药，黄芪补气升阳，使气旺血亦行，补五脏之虚，助肺脾肾之气；地龙清热、平喘、通络，通络以使气机畅达，平喘以纳气；当归、丹参为臣药，当归补血，活血，丹参活血、行血，祛瘀行滞，诸药合用，共奏益气活血通络之功，使气旺血行，瘀祛络通。杨道文教授[10]将肺纤维化归属为“肺痿”，基本病机为肺肾亏虚，瘀血内阻，临床上治疗多以补益肺肾、活血化瘀为治疗大法。常用药物有黄芪、麸炒白术、蜂房、太子参、麦冬、淫羊藿、水蛭等。肺纤维化病久由肺及肾，应肺肾同治，常用药物有淫羊藿、补骨脂。常用活血化瘀药有水蛭，对于瘀血较重者可加用丹参、川芎、苏木、土鳖虫、石见穿等。杨教授强调大多活血药易耗气破气，不宜长时间使用，或是在应用活血药的同时用补气药，而补气药也能在活血化瘀时带来动力。孙增涛教授[11]关于肺纤维化提出了因虚起病，因虚致瘀的观点，认为气虚血瘀是基本病机，益气活血散结为基本治则，形成了益气活血散结基础方-芪术合剂：黄芪、丹参各20 g，当归15 g，莪术、郁金、川贝母、黄芩各10 g，甘草6 g，方中黄芪益肺补气，当归、丹参、莪术活血化瘀，郁金散瘀滞、清气化痰散结，川贝母下气化痰，黄芩清上焦之火，消痰利气，定喘咳，甘草调和诸药，诸药合用，共奏益气活血散结之功。徐艳玲教授[12]认为肺纤维化总由肺肾两虚，因外感、内伤，而内生痰浊瘀血，痰瘀互结，闭阻肺络。治疗上祛痰化瘀以治其标，祛痰常用药为茯苓、白术、甘草等。面色晦暗，口唇紫绀，舌质紫暗，脉弦等症，为瘀血之征，治宜活血化瘀，常用药为丹参、当归、川芎、黄芪、牡丹皮等。补肺益肾以治其本，常用药为：熟地黄、山药、山萸肉、五味子、黄芪、麦冬等。对于肺阴亏虚者治疗时酌加养阴生津之品，常用药为沙参、麦冬、生地黄、五味子、百合等。在疾病过程中除了有肺肾两虚之外，部分患者还兼见有脾虚证候，补益脾气不仅可以培土生金，还可以减少痰浊的生成。临床常用白术、山药、薏苡仁、党参、麦芽等药。

5　小结

通过中医理论探讨、临床表现、临床治疗疗效及名医经验的总结，肺纤维化多与 “肺痿”“肺痹”临床表现相似，病机多为本虚标实，气虚血瘀，治疗以益气活血为主。常用的补气药物冬虫夏草、黄芪、党参等，常用的活血化瘀药物有三七、桃仁、红花、丹参、川芎、水蛭等。现代药理学研究，上述益气活血类中药具有抑制肺纤维化的作用。

参考文献

[1]孙雪松.芪红汤治疗特发性肺间质纤维化临床观察及机理初步探讨[D].北京：北京中医药大学,2005.

[2]宋建平,杜宝荣,张瑞,等.肺纤维化常见临床表现调查[J].中国中医基础医学杂志,2010,16(2):141-142.

[3]崔红生,谢淑华,靳锐锋.肺间质纤维化临床分期与证候分布规律探讨[J].中华中医药杂志,2012,27(5):1443-1445.

[4]余松.70例肺间质纤维化患者舌象的临床观察[D].北京：北京中医药大学,2013.

[5]刘玉庆,刘贵颖,吕英,等.益气活血方治疗肺纤维化30例[J].新中医,2007,39(2):53-53.

[6]李辉,李国勤,刘俊玲,等.益气活血通络法对特发性肺纤维化患者生存质量的影响[J].北京中医药大学学报,2010,33(3):214-216.

[7]张建,冯美,张雨星,等.肺纤康颗粒治疗特发性肺纤维化24例[J].湖南中医杂志,2013,29(3).14-16.

[8]王婷霄.特发性肺间质纤维化的中西医诊治进展及导师经验[D].北京：北京中医药大学, 2013.

[9]赫卫彦.宫晓燕教授治疗间质性肺疾病经验[J].中国实用医药,2012,7(13):229-230.

[10]苏楚吟.杨道文教授治疗肺间质纤维化临床经验小结[D].北京：北京中医药大学,2013.

[11]杨晓,封继宏.孙增涛教授辨治间质性肺疾病经验简介[J].新中医,2011,43(4):139-141.