中西医结合治疗五步蛇咬伤致DIC及溃疡1例

邱善裕　王万春



中西医结合治疗五步蛇咬伤致DIC及溃疡1例

邱善裕1王万春2△

五步蛇咬伤是临床常见危急症，若得不到及时救治，可导致休克和DIC的发生，危及患者生命。五步蛇蛇毒中含有蛋白水解酶等多种毒性成分，可造成局部组织坏死，引起伤肢溃疡甚至导致截肢的发生。故五步蛇咬伤致残率高，中西医结合治疗五步蛇咬伤致DIC及蛇伤溃疡具有明显优势。现报道中西医结合治疗五步蛇咬伤致DIC及溃疡1例，疗效满意。

五步蛇咬伤； DIC；蛇伤溃疡；中西医结合

五步蛇是我国常见的毒蛇之一，其蛇毒为血循毒。被五步蛇咬伤的患者具有严重的出血倾向，若得不到及时救治，可导致休克和DIC的发生；咬伤局部容易发生肿胀及坏死，造成局部溃烂甚至截肢。笔者治疗五步蛇咬伤致DIC及溃疡1例，采用中西医结合治疗，取得满意疗效，现介绍如下。

1　病案举隅

刘某，男性，54岁。因“右足被毒蛇咬伤致肿痛及渗血44 小时”于 2015 年 10 月 31 日 20∶00急诊以“毒蛇咬伤”收入住院。 入院症见：神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、头晕、胸闷、唇甲色淡、巩膜黄染、舌淡脉弱，抬入病房。右足伤口纱布加压包扎，纱布完全红染，解开纱布后见一毒蛇咬伤伤口及数个三棱针挑刺放血伤口，伤口渗血不止，右足高度肿胀，肿胀延至大腿部。双手手背肿胀、青紫，输液针孔处见少量渗血。四肢及躯干皮肤可见散在瘀点及片状瘀斑。小便呈酱油样，大便未解。无恶寒发热，无自汗盗汗。生命体征：T 36.3 ℃，P100次/min，R 26次/min，BP 100/60 mmHg。查体：心肺听诊无明显异常，肝脾胁下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。急查血常规示：RBC 1.96×1012/L，HGB 60 g/L，PLT 105×109/L，WBC 17.92×109/L。血K+4.5mmol/L，Na+125mmol/L，Cl-94mmol/L，Ca2+1.8，Cr 119umol/L，CO2mmol/L，BUN 8.2mmol/L。尿液分析：血(++)。 入院诊断：中医诊断：①毒蛇咬伤(火毒证)；②失血证。西医诊断：①五步蛇咬伤；②失血性贫血；③DIC前期。即刻通知病危，给予持续低流量吸氧，上心电监护，监测血氧饱和度，测血压、脉搏q4h，记 24 h 尿量。病人抗蛇毒血清皮试结果呈强阳性，家属不同意使用。予院内制剂717解毒合剂3号方清热解毒、凉血止血，方用:金银花 10 g，野菊花 10 g，半边莲 15 g， 七叶一枝花 15 g，车前草 15 g，大黄 (后下)6 g，黄柏10 g，紫花地丁 10 g，生地黄 30 g，牡丹皮 12 g，白茅根 10 g，茜草炭 10 g，小蓟6 g。每煎取汁液150ml。并在肿胀的下肢用醋调搽本院具有拔毒消肿作用的蛇伤外敷散，每日2次。配合西药地塞米松、马破伤风免疫球蛋白解毒抗毒、抗生素抗炎等对症治疗。11月2日，患者精神差，表情痛苦，感全身乏力，纳差，寐欠安，大小便解，小便色淡红，24小时尿量3600ml。 查血常规：RBC 2.35×1012/L，WBC 16.05×109/L，HGB 72 g/L，PLT 167×109/L。 PT 四项：PT、TT、 APTT、FIB均测不出，D-二聚体阴性。此时处于DIC前期。右足伤口渗血减少，出现10数个大小不等的血疱和水疱，诉胀痛明显。右足背发软，可触及波动感，以注射器抽吸，抽出较多腥臭脓血，予切开减压，排出脓血并清除坏死组织，以双氧水和生理盐水反复冲洗，黄沙条对口引流，术后患者诉患肢胀痛明显减轻。输悬浮红细胞2U。11月5日患者精神软，胃纳差，睡眠一般，大小便解，小便色黄，量中等，大便稍干。舌质紫，苔白，脉弦细。右下肢肿痛减轻，无新增水疱，部分水疱干涸，渗血停止，全身瘀斑明显。右足创面引流通畅，仍有较多分泌物。查体：P 79 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP118/79 mmHg。查血：RBC 2.79×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 315×109/L，WBC 12.11×109/L， PT 四项： PT 12.5S，APTT 27.5S，FIB 5.67S，TT 30.25S, D二聚体阳性。停地塞米松针，中药治疗在前方基础上加川芎、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药。由于患者伤口分泌物仍较多，继续用双氧水和生理盐水交替冲洗伤口，黄纱条对口引流，予甲硝唑注射液0.5 g静滴抗炎。加输洗涤红细胞2U。右足继续外敷蛇伤外敷散拔毒消肿，并嘱其抬高患肢以利消肿，注意适当活动脚趾及踝关节。11月 8日 患者精神较前好转，饮食、睡眠尚可，大小便解，小便色黄，量中等，大便稍干。舌淡，苔白，脉右下肢肿痛明显减轻，水疱干涸。查体：P 82 次/min，R20 次/min，T 36.5 ℃，BP116/78 mmHg。查血：RBC 3.29×1012/L，HGB 100 g/L，PLT 302×109/L，WBC 9.8×109/L， PT 四项：APTT 16.89 s，TT 19.65 s，D二聚体阳性。 经数日冲洗，现创面肉芽新鲜，分泌物减少，改用生肌愈疡膏纱条换药。目前患者瘀斑基本消退，遗留色沉，舌脉象已无明显瘀血表现，而气血亏虚表现明显，故调整中药方，以益气养血为主，方用加味八珍汤: 当归 10 g，党参 15 g，黄芪 50 g，川芎8 g，熟地黄 15 g，茯苓 10 g，白术 12 g，白芍 12 g，阿胶(烊化)20 g，甘草 6 g，紫河车10 g。每日 1 剂，水煎 2 次，取药液 300mL，分 2 次服。嘱患者加强营养及患肢功能锻炼，适当扶床行走，但要避免过度负重。11月17日，患者精神明显改善，寐安，饮食可，大小便正常。P 79 次/min，R19次/min，T 36.5 ℃，BP122/85 mmHg。复查血常规：RBC3.73×1012/L，HGB 110 g/L，PLT 297×109/L，WBC 9.35×109/L， PT 四项：APTT 9.78 s，TT 16.32 s，D二聚体阴性。经换药，疮面基本愈合，患肢活动功能正常，行动自如。患者于当日出院，嘱回当地继续换药直至完全愈合，带加味八珍汤7剂回家服用。出院后随访数月，患者身体恢复良好，溃疡完全愈合。

2　讨论

中医认为五步蛇蛇毒为火毒，火为阳邪，火毒之邪入血，循行全身，耗血动血，迫血妄行，引起溶血和出血。火毒之邪暗耗营阴，使血液浓缩，激活凝血因子，造成广泛的血管内凝血，导致DIC的发生；由于凝血因子的大量消耗，机体凝血功能障碍，导致出现尿血、皮下瘀斑、牙龈出血等出血现象，中医谓之“耗血动血”。本例患者被五步蛇咬伤后由于过早刺络放血排毒，造成大量失血，来我院时已出现严重的失血性贫血,化验结果显示病情已处于DIC早期。患者入院时已经超过24小时，大部分蛇毒已经和靶器官及组织结合，针对已结合的毒素，抗蛇毒血清没有作用，且本例患者抗蛇毒血清皮试强阳性，故主要用717解毒合剂3号方排毒解毒。本方根据“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”的理论，配以金银花、半边莲、七叶一枝花清热解毒；生地黄、牡丹皮凉血活血；大黄泻下热结；黄连泻火解毒；白茅根、茜草炭、小蓟清热止血。同时配合西药地塞米松抗毒、头孢硫脒针抗炎及其他对症治疗。由于五步蛇毒成分复杂，既有溶血毒，又有凝血毒，既不能单用止血药，以防加重凝血；又不能单用活血药，以防加重出血，所以在717解毒合剂3号方的基础上加红花、赤芍等活血化瘀。由于及时纠正了微血管血栓，控制了DIC进展，本例患者没有出现重大器官栓塞和肝肾功能损坏。患者由于失血过多，正气大伤，气血亏虚，故在瘀血基本消散后改用加味八珍汤培补正气，既能补益气血以改善贫血，又能有利于溃疡的愈合。

对于患肢局部的处理，运用中医特色外治法：分别运用蛇伤外敷散和生肌愈疡膏促进肿痛、瘀斑的消退和溃疡的愈合。蛇伤外敷散是本院院内制剂，由七叶一枝花、雄黄、五灵脂、天南星、白芷、川芎、黄柏、明矾、芒硝等药物组成，用醋调成糊状后涂于患肢，一日2次。七叶一枝花为治蛇专药，雄黄、明矾取于古方二味拔毒散，黄柏、明矾、芒硝泻火解毒，川芎、五灵脂行气活血，取气行血行则毒瘀自化之意。生肌愈疡膏由传统生肌玉红膏药改良而成，采用中医湿润疗法，可有效地促进疮面肉芽生长，临床疗效显著。

综上所述，笔者认为五步蛇咬伤致DIC及溃疡患者病情较为复杂，在未使用抗蛇毒血清的情况下，采用中西结合的综合治疗方法，疗效满意。

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Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of DIC and Ulcer induced by Agkistrodon Acutus Bite for One Case

QIU Shanyu1WANG Wanchun2

(1.Grade 2014 Graduate, Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi, Nanchang 330006, China；2. Department of Surgery, the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Jiangxi, Nanchang 330006, China)

Agkistrodon acutus bite is a common clinical critical disease. If not timely treat, it can lead to the occurrence of shock and DIC and endanger the lives of patients. Agkistrodon acutus venom contains proteolytic enzymes and other toxic ingredients. It can cause tissue necrosis, lead to occurrence of ulcer, even amputation of injured limb. The disability rate of this disease is high. Therapy of integrated medicine has advantage in the treatment of Agkistrodon acutus bite. In this paper, we reported that therapy of integrated medicine in the treatment of DIC and ulcer induced by agkistrodon acutus bite for one case, and the curative effect is remarkable.

Agkistrodon actus bites; DIC; Snake wound ulceration; Integrated medicine

1.江西中医药大学硕士研究生2014级(南昌 330006)； 2.江西中医药大学附属医院中医外科(南昌 330006)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.050

1003-8914(2016)-18-2716-02

(本文校对：郑蕾2016-01-27)