肝动脉化疗栓塞术后疼痛的护理研究进展

杨红萍　华　玮



肝动脉化疗栓塞术后疼痛的护理研究进展

杨红萍华玮

肝动脉化疗栓塞术(TACE)是目前常用的原发性肝癌的介入治疗方法，是在影像技术的导向下，用特制的导管经股动脉插管，将抗癌药物灌注和(或)栓塞剂注入肝动脉，栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时抗癌药物在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用[1]，是肝癌非手术治疗的首选方法，其疗效已得到肯定，但这种治疗方式同时也能引起多种并发症，疼痛是肝动脉化疗栓塞术后常见的并发症之一。栓塞是引起疼痛的主要因素，栓塞后疼痛的发生率约为77.13%[2]。因此，临床采取有效的方法镇痛不仅能减轻患者术后疼痛，同时还能降低并发症的发生率及病死率[3]。现将目前肝动脉化疗栓塞术后常用的镇痛方法综述如下。

1　肝动脉化疗栓塞术疼痛的概述

疼痛是由主观感受的，往往伴随着情绪和一系列的生理变化。疼痛不但给患者带来躯体整体与局部的痛苦反应，而且在精神上、心理上产生了不同程度的影响，情绪变得悲观、抑郁，严重影响患者的生存质量和疾病的治疗效果[4]。目前已被列为第五生命体征[5]。由化疗栓塞术引起疼痛的原因包括[6]：(1)由栓塞剂引起的疼痛。栓塞剂使血管阻断、痉挛导致靶细胞和瘤体周围组织急性缺血。(2)与血管的面积和粗细有关，随着血管面积的增大所使用的栓塞剂的用量越大，引起的疼痛强度也就越高，栓塞的动脉血管越细也会越痛。(3)栓塞时化疗药物的刺激而引起血管痉挛。(4)治疗后肿瘤坏死引起所在器官发生一系列病变所导致的疼痛。(5)误栓临近正常脏器(如胆囊等)导致其缺血疼痛。(6)疼痛与性别、年龄、个体承受能力及患者的紧张情绪有关。(7)穿刺肢体压迫止血部位的疼痛和长时间肢体严格制动引起腰背部的酸痛。

1.1肝动脉化疗栓塞术疼痛的特点疼痛部位一般在右上腹部肝区部位、剑突、穿刺肢体出血部位以及腰背部位的酸痛等。约有75%的患者术后会出现不同程度的肝区疼痛[7]，肝区疼痛常在介入后数分钟内即可发生，术后24～48 h达高峰，呈持续性，大多数患者术后1周内可自行缓解[4]。穿刺部位疼痛和腰背部位的酸痛可在手术24 h下床活动后即可缓解。疼痛的性质有胀痛、跳痛、酸痛及牵拉痛，主要以胀痛为多见。

1.2肝动脉化疗栓塞术疼痛的评估疼痛是一种主观症状，对疼痛的评估是首要环节，有效的镇痛必须建立在明确诊断的基础上，而正确的疼痛评估是进行有效镇痛的第一步[5]，以此为依据才能更好地选择合适的镇痛方法和辅助药物治疗方案[8]，减轻患者的疼痛达到治疗效果，并根据病情制定适合不同年龄的患者的专用疼痛调查表来进行评估。目前国内外常用的几种评估方法：(1)0～10数字疼痛量表(NRS)。(2)0～5描述疼痛量表(VRS)。(3)长海痛尺。(4)五指法。(5)疼痛的面部表情法[5]。但临床上针对癌痛患者最常用的有以下3种：(1)0～5语言描述疼痛量表(VRS)。此法是将疼痛从0～5分为6个等级，表示从无痛到无法忍受的疼痛。该量表每一个分级都有一个疼痛程度的描述，并且很容易被医务人员和患者接受。(2)0～10数字疼痛评估量表(NRS)。此法有11个点，表示从无痛到最痛。此量表便于医务人员掌握，患者也容易理解，可通过言语表达、视觉模拟，也可通过记录下来。但此量表尺度难以掌握，个体随意性较大，受个体和专业背景的影响，此法是诸多疼痛强度评分方法中最敏感的方法。(3)疼痛的面部表情法。6种不同程度的面部表情从笑脸无疼痛到哭脸最剧烈疼痛。此法不限年龄，也没有特别要求，容易掌握。除以上3种常用的疼痛评估法，根据一些特殊的患者制定了其他两种评估法来加以辅助：(1)行为评估法。疼痛的生理反应，如姿势、哭泣、呻吟等。此法适用于无法配合完成护理评估的成人和婴幼儿。(2)生理指标测定法。监测患者的生命体征，观察患者的表情、呼吸方式、体位等。如果与患者无法进行交流，应建议在合适的情况下，进行疼痛评估时采用标准化行为量表结合生理性指标进行综合评估[9]。对疼痛采取综合、全面和持续的评估，根据疼痛的加重和缓解情况及时调整疼痛的治疗方案和护理措施，以达到控制疼痛的目的。

2　肝动脉化疗栓塞术疼痛的护理干预

2.1心理干预在癌症患者中均有不同程度的心理障碍。因此应将心理护理始终贯穿整个手术过程，有效的心理干预决定着患者的心理取向，能增强其耐受力，以最佳状态平稳度过介入手术治疗。向患者及家属详细介绍介入手术的目的、方法、手术医师、术中配合要求及注意事项等，使患者了解该疗法具有安全、创伤小、术后康复快等优点，并请已做过该手术的患者现身说教讲述手术的感受，消除患者的顾虑，使其积极配合治疗。患者在手术前一晚要保证充足的睡眠，避免影响情绪。同时要引导患者听听自己喜欢的音乐，音乐背景能有效地缓解患者手术前的紧张情绪，放松心情。进入导管室后护士应与患者进行友好的交流，随时了解患者的心理状态，在不影响手术的情况下尽量给予患者舒适的体位。注意保护患者的隐私并保暖。在手术过程对患者提出的疑问，要给予相应的解释。对于特别紧张或疼痛敏感度较高的患者尽量陪伴在旁进行心理支持，分散他们的注意力，缓解紧张情绪，减轻疼痛感，取得患者的配合和理解，从而使其以最佳的心理状态度过手术期。

2.2有效指导咳嗽术前2 d指导患者练习深吸气后屏气及有效咳嗽，教会患者用双手或其他柔软物品在咳嗽时用力按压穿刺部位，以防止咳嗽时腹内压增高，引起穿刺部位出血和疼痛。

2.3音乐疗法音乐对神经结构有直接作用，尤其是对大脑皮层，舒缓的音乐能对人产生轻松、愉快和镇痛的作用，从而调节情绪稳定性，达到镇痛、降压、催眠效果[10-11]。在手术过程中播放舒缓的轻音乐，能使患者心情舒畅平和，消除不良情绪，产生积极的心理和身体影响，减少应激反应发生。音乐疗法是有效地缓解患者术前焦虑症状的心理准备措施之一[12]，根据患者的病种、年龄、性别、情绪状态、欣赏水平及个人爱好等因素来选择音乐，一般选择柔和、舒缓的钢琴音乐。接受音乐疗法的患者可减少术前的紧张、焦虑和减轻术中、术后的疼痛感，达到消除心理障碍、改善或恢复心身健康的目的。

2.4氧气疗法术前吸氧能缓解患者的紧张情绪[13]，术中能缓解肝动脉栓塞导致的肝细胞缺血、缺氧而引起的肝区疼痛。

2.5舒适体位的护理和肢体的按摩予患者平卧位或半卧位，由于患者术后要卧床24 h，穿刺肢体必须伸直并制动6～8 h。因肢体活动受到限制，患者会出现腰酸背痛、烦躁、失眠等不适症状，因此要及时进行护理干预，避免引起穿刺部位的出血。腰背部垫软垫增加舒适感，予患者进行肢体按摩，促进血液循环，减轻麻木感。乔晓玲等[14]对介入术中发生的疼痛进行分散注意力和放松疗法，患者疼痛明显减轻。让患者家属陪伴聊天分散注意力，缓解烦躁的情绪和减轻疼痛。密切观察穿刺部位有无出血、血肿及疼痛，穿刺肢体的温度、感觉、皮肤颜色是否发绀以及足背动脉的搏动情况[15]，如有特殊情况随时报告医师进行处理，并做好交接班。

2.6环境的干预给患者营造一个安静、温室度适宜的、有利于健康的环境，尽量满足患者的心理需要和生活需要[16]。条件允许的情况下最好安排住单人间，病房每天通风2次，保持室内空气清新、环境整洁、床单位干净。注意保暖，并减少探视。

2.7术中疼痛的护理干预(1)术前向患者及家属解释术后可能出现腹部疼痛的原因，明确告知患者TASE术后出现肝区疼痛是疗效好的指征之一，术中多与患者交谈，采用心理疏导、松弛、暗示等方法分散注意力，减轻患者术中疼痛。使用心电监护仪，以确保患者的安全需求，降低患者的肌肉紧张和不安情绪，全身处于放松状态，使生命体征趋于稳定，阻断对疼痛反应的影响[17]。(2)当患者疼痛时嘱患者用口鼻缓缓吸气使胸廓隆起，达到最大吸气量，然后停顿数秒，以患者耐受程度为好[18]，然后慢慢吐出，反复几次。有研究指出，缓节律呼吸法[19]可有效地降低肌肉收缩所引起的疼痛，并能缓解紧张、焦虑的精神状态。

2.8中医疗法中医与介入技术相结合突显明显的优势。有研究显示80%以上的肝癌患者都在不同时段不同程度地接受过中医药治疗[17]。以调理气机、阴阳平衡为原则而组成的中医方剂，有令人满意的治疗效果。陈毓秀等[20]研究证明，采用中医内服联合心理干预可有效的缓解化疗栓塞术患者的疼痛。肖艳平等[21]研究证明，患者术后出现疼痛时不使用镇痛药，采用穴位按摩配合角调式音乐干预，既避免了针刺的创伤，又能有效地减轻肝动脉化疗栓塞术后疼痛。

2.9药物镇痛一般主要是肝区胀痛。由于肝动脉栓塞时肿瘤的血供减少，使肿瘤缺血坏死、导致局部组织发生病变引起疼痛[22]。护士必须严格遵守三阶梯止痛原则[20]，口服是首选途径，对于剧烈疼痛不能忍受的患者，临床上常用的镇痛药物有芬太尼、强痛定、哌替啶或吗啡注射，注意观察药物的不良反应和评估镇痛效果，用药后多得到缓解。在治疗过程中观察发现镇静与镇痛药联合使用，能有效提高痛阈，降低疼痛。另外还必须注意观察疼痛部位、特点、原因、程度，要与其他疼痛区分，防止肿瘤破裂或穿孔引起的疼痛使用镇痛剂后而掩盖病情导致病情加重。

3　饮食指导

术后一般进食软食和普通饮食，如有胃肠道反应或疼痛难忍不想进食的患者，可静脉补充足够的液体及营养。待症状缓解后，可以恢复饮食，并予高蛋白、高维生素和适量的热量来提高机体免疫力，鼓励患者多吃新鲜水果和蔬菜，以提供更多的维生素及无机盐。嘱患者多饮水增加尿量，有反应的患者可静脉补充液体，促进碘造影剂的排泄，减少手术过程中使用的碘造影剂对肾脏的损害。

4　出院健康指导

指导患者出院后做好穿刺部位皮肤的清洁，特别是女患者一定要保持会阴部的清洁，防止感染。合理安排饮食，交待患者家属及亲友要关心和帮助患者树立战胜疾病的信心。进行适量的健康运动，定期来院复诊。

5　干预效果

护理干预是对患者整个护理中采取的各项积极措施，达到治疗疾病的一种方法[23]。肝癌介入治疗是目前治疗中创伤最小的手术治疗。同时肝癌介入治疗也有缺点，是由于患者本身对治疗手术产生恐惧心理和手术中遭遇的疼痛导致不能很好的配合手术，很容易使介入治疗无法进行或影响操作，使操作难度加大[24]，从而大大的降低了手术的成功率和治疗效果。同时疼痛也会给患者带来严重的不适感，表现在疼痛给患者的身心带来沉重的负担，影响患者后期的治疗，导致病情加重。通过以上的疼痛护理干预，使患者在术前、术中、术后接受医务人员全面而精心的护理，减少了患者术前的紧张恐惧情绪、术中的疼痛感和术后并发症的发生，确保手术的成功和患者的安全。

6　小　结

综上所述，疼痛严重影响患者的身心健康及介入治疗效果。护理干预的早晚与患者出现疼痛的时间成反比，因此，护理人员应有早期镇痛意识[25]。良好的护理是保证有效镇痛的重要环节[5]。护士所起的作用更是举足轻重，通过不断加强护士的疼痛护理教育及专业技能培训，使护理人员能够熟练掌握疼痛知识及评估方法，建立疼痛评估的护理常规，对肝癌患者化疗栓塞术的疼痛进行有效的护理干预，使患者全身心在整个治疗过程中均处于舒适状态，减轻疼痛，降低并发症的发生率，提高了患者的生命质量和满意度。同时护士要耐心细致的向患者和家属介绍临床常用的一些镇痛方法，根据患者的个体化因素来选择合适的镇痛方法。对患者进行护理干预时，也可以让患者家属积极参与，患者-家属-护士充分发挥互动效应[25]，使患者得到了全方位的关爱和支持，身心倍感舒适，减轻疼痛感，有利于疾病的康复，提高服务质量。

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(本文编辑崔兰英)

200052上海市中国人民解放军第八五医院医学影像科(杨华萍)，上海市五官科医院(华玮)

杨红萍：女，本科，护师

华玮，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.012

2016-03-31)