龚丽娟教授治疗尿酸性肾病经验撷要※

尤永卿　许陵冬

(南京中医药大学2010级七年制本硕连读班，江苏　南京　210029)

龚丽娟教授治疗尿酸性肾病经验撷要※

尤永卿许陵冬△

(南京中医药大学2010级七年制本硕连读班，江苏南京210029)

【摘要】龚丽娟教授认为慢性尿酸性肾病病因可责之于内外2个方面：外因为风、寒、湿、热之邪乘虚侵入经脉，导致经脉痹阻，血行不畅，筋骨失养，内因为年高正气亏虚，饮食不节，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受损，湿热内生,气血瘀滞，日久酿湿成痰化浊，终致湿浊痰瘀阻于肾，肾气渐亏，不能分清泌浊。慢性尿酸性肾病多为本虚标实、虚实夹杂之证。治疗上龚教授提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方，分期论治，急性期重在清热利湿，缓解期治当化痰祛瘀，兼清湿热，久病及肾治宜补益肝肾，化瘀泄浊。

【关键词】尿酸;肾疾病；名医经验；龚丽娟

慢性尿酸性肾病又称痛风性肾病，是由于体内嘌呤代谢紊乱，致血尿酸过高，导致尿酸盐在肾脏沉积、结晶而引起肾损害发展形成肾间质的炎症及尿酸结石[1]，晚期可导致间质纤维化[2]及肾衰竭[3]。慢性尿酸性肾病的防治除低嘌呤饮食、禁酒、大量饮水、碱化尿液及对症治疗外，西医主要是应用别嘌呤醇等抑制尿酸生成[4]，但对肾功能减退者，病情常难逆转，且易产生如发热、皮疹、肝肾功能损害及胃肠道反应等副作用[5]，长期服用有一定的困难，因此目前多强调中西结合治疗。

龚丽娟教授出生于中医世家，1946年随父侍诊，学习中医；1950年在父亲指导下试诊，深得病家肯定，父亲赞许。1955年就学于江苏省中医进修学校，1956年毕业后分配至江苏省中医院工作。曾任南京中医学校(现南京中医药大学)内科教研室副主任，中医系学术委员会委员，江苏省中医药学会老年医学会主任，硕士研究生导师，1994年被评为江苏省名中医。龚教授行医60余载,在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富的临床经验,用药颇具特色。我们有幸随师抄方,亲聆教诲,获益良多。现将龚教授治疗尿酸性肾病的经验简述如下。

1病因病机

慢性尿酸性肾病属中医学腰痛、淋证(石淋)、肾劳、痹证等范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《金匮翼·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热……”龚教授认为慢性尿酸性肾病与痹证中的热痹更为相似。临床上表现以关节的红肿热痛或(和)水肿为主症，伴随症状为食少纳呆，腰脊痠痛，夜尿增多，疲劳乏力，面色萎黄等。其形成机制可责之于内外2个方面：外因为风、寒、湿、热之邪乘虚侵入经脉，导致经脉痹阻，血行不畅，筋骨失养，故见关节疼痛；内因责之为年高正气亏虚，饮食不节，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受损，湿热内生。湿热互结而致气血瘀滞，蕴结于关节发为痛风；湿热煎熬津液，则致尿路结石、肾结石；日久酿湿成痰化浊，煎液成瘀，终致湿浊痰瘀阻于肾，肾气渐亏，不能分清泌浊。湿热、瘀血、痰浊三者交阻为患，彼此加重，互为因果，导致病情反复发作，缠绵难愈。

2临证经验

慢性尿酸性肾病多为本虚标实、虚实夹杂之证。龚教授提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方，分期论治，急性期重在清热利湿，缓解期治当化痰祛瘀，兼清湿热，久病及肾，治宜补益肝肾，化瘀泄浊。

2.1淡渗利湿，舒筋除痹淡渗利湿之品首选土茯苓。龚教授认为土茯苓淡渗利湿解毒，为治疗湿痹要药，《本草纲目》谓其“强筋骨，利关节，治拘挛骨痛”,一般用量为30 g。同时龚教授还善用萆薢，认为其除了分清化浊以外，还能除湿利关节治疗湿痹，《本草正义》谓其“能流通脉络而利筋骨”。此外，龚教授认为猪苓、泽泻、玉米须、丝瓜络、冬瓜皮均为利水渗湿有效药物，通过利水以促进尿酸排出。

2.2苦寒清热，燥湿止痛苦寒清热之药，取其寒以胜热，苦以燥湿，首选黄柏，“伤于湿者，下先受之”。湿热流注筋骨，则筋骨疼痛；着于下肢，则足膝肿痛。痛风之疾大多首发于双足，故用黄柏清下焦湿热；湿自脾来，苍术燥湿健脾，使湿邪去而不再生。龚教授临床上一般以黄柏、苍术为药对，取二妙散之意，二者配伍，一温一寒，清流澄源，标本兼顾，或以四妙丸加减。合并尿酸性结石者常加用金钱草、海金沙、鸡内金清热利湿，通淋排石。

2.3活血化瘀，行气通络活血舒筋通络之品首选桃仁、红花、川芎、郁金等补而不滞之品，以活血行气，或以忍冬藤、鸡血藤、威灵仙、秦艽、防风、防己等祛风除湿，止痛利关节。对于西医常规治疗无效的顽痹患者，临床表现为关节麻木僵硬、变形，疼痛难忍，常伴有不同程度的肝肾损害。中医辨证为病久入络，肝肾亏虚，气血不足，痰瘀交结。营卫气血受阻，不通则痛。对于此类患者，龚教授认为一般草木祛风除湿之品难以奏效，必须用虫类药搜风透骨，方有效验，常用药如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、乌梢蛇等，《临证指南医案》中有虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”之说。虫类药善行走攻窜，疏逐搜剔，通达经络，非但着眼于瘀，且能逐痰利湿，解毒散结，功专而力捷。实践证明虫类药性偏辛咸，辛能通络，咸能软坚，因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。其中全蝎走窜之力迅速，搜风开瘀通络，为治疗顽痹要药；地龙性味偏寒，有通经活络、清热利水之功，对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜；乌梢蛇善行而祛风，为治疗诸风顽痹要药；蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果。用于急性发作期效果尤佳，但需注意中病即止，不可久用，以防损伤正气。

2.4补益肝肾，长期调治慢性尿酸性肾病病程漫长，常伴肾功能不全。肾主骨，统督一身之阳，肾虚阳气失固，风寒湿热诸邪易乘虚而入，故龚教授临证强调补益肝肾，扶正祛邪。临床常用药有生黄芪、党参、杜仲、淫羊藿、山茱萸、女贞子、枸杞子等，由于蠲痹通络之品大多辛香宣散，走而不守，与补肾之品配伍，其药力得以持久，可明显提高临床疗效。

2.5科学饮食，内外并治在药物治疗的同时，龚教授还强调患者要科学进食，避免含嘌呤高的食物，禁食海鲜、动物内脏、虾、蟹及豆类等。忌饮酒、浓茶及咖啡。多饮水，每日在2 000 mL左右，大量饮水有利于尿酸排泄和预防泌尿系感染。龚教授还常嘱患者以丝瓜络、玉米须、金钱草各30 g煎水代茶饮，简便易行。同时注意防寒保暖，避免服用抑制尿酸排泄的药物。对于关节红肿热痛，痛风急性发作者，可配合金黄散外敷，或中药外洗，内外并治。常用药有伸筋草、路路通、黄柏、土茯苓、红花、白鲜皮等。

3典型病例

张某，男，63岁。2010-04-23初诊。肾功能不全6个月。患者2009-08因痛风在当地医院住院治疗，经治好转出院。近日复查肾功能：尿素氮4.7 mmol/L，肌酐159.0 μmol/L ，血尿酸400.3 μmol/L。刻诊：头昏，疲劳乏力，四肢关节痠痛，麻木无力，食欲一般，口干，无恶心泛吐，大便日行1～2次，偏干，怕冷，以膝关节为甚。舌红，苔薄白腻，脉弦小滑。西医诊断为痛风性肾病，慢性肾功能不全，原发性高血压。中医诊断为肾劳，辨证为肝肾阴虚，水不涵木，湿毒内蕴，气血运行失畅，痹阻关节。治宜益肾平肝，清热利湿，活血通络，泄浊降逆。处方：菊花10g，枸杞子12g，当归 10g，丹参15g，黄柏10g，苍术12g，薏苡仁30g，秦艽10g，土茯苓30g，炒枳壳10g，六月雪30g，泽泻12g，忍冬藤30g，荔枝草15g，全瓜蒌20g，制大黄6 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2010-05-28二诊，药后大便日2次，偏溏稀，食欲尚佳，尚有疲劳感，腰部痠痛，两膝关节痠痛喜温，舌偏红有紫气，苔薄白，脉细。辨证为肾虚湿浊内蕴，风寒袭关节，气血运行失畅，再拟益肾活血，泄浊排毒。查肾功能：尿素氮4.7 mmol/L，肌酐152.0 μmol/L，血尿酸484.8 μmol/L。原方去全瓜蒌、制大黄，加炙黄芪12 g、炒党参15 g、杜仲12 g。14剂，水煎服。

2010-08-17三诊，近期饮食不慎，痛风发作，左足趾红肿疼痛，不能着地，腰部痠痛，食欲尚佳，小便色深，舌红，苔根黄腻，脉小弦。复查肾功能：尿素氮5.0 mmol/L，肌酐128.0 μmol/L ，血尿酸486.8 μmol/L。辨证为饮食厚味，酿生湿热，阻滞经脉，不通则痛。急则治标，先拟清热利湿，活血止痛，予处方1：黄柏10g，制苍术10g，薏苡仁30g，牛膝10g，知母10g，当归10g，赤芍药、白芍药各12g，秦艽10g，威灵仙15g，泽泻12g，萆薢15g，土茯苓15g，制天南星10g，地龙15g，全蝎5 g。7剂，水煎服。待痛风缓解再拟补益肝肾，清利活血通络，予处方2：生黄芪20g，党参30g，茯苓12g，淫羊藿10g，山茱萸10g，牛膝10g，杜仲10g，泽泻10g，秦艽12g，土茯苓30g，赤芍药10g，生大黄8g，六月雪30 g。14剂，水煎服。另予丝瓜络30 g、玉米须30 g、金钱草30 g平时煎水代茶饮。

2010-11-05四诊，查肾功能示：尿素氮6.47 mmol/L，肌酐109.0 μmol/L ，血尿酸330.4 μmol/L，血红蛋白131.0 g/L。自觉症状尚可，一直在当地医院服前方治疗，尚有疲劳感，舌偏红，苔薄白，脉细。辨证为肝肾阴血不足，浊毒未清。冬季拟膏方调治，治宜养肝滋肾，活血和络，泄浊排毒。处方：生黄芪300g，白芍药100g，墨旱莲150g，巴戟天100g，太子参300g，丹参150g，杜仲150g，肉苁蓉120g，炒白术100g，红花100g，续断120g，怀牛膝100g，茯苓120g，生地黄、熟地黄各120g，狗脊120g，桑寄生120g，淮山药150g，枸杞子120g，灵芝200g，红景天150g，山茱萸120g，制黄精150g，天麻150g，焦山楂、焦神曲各120g，当归100g，女贞子150g，淫羊藿150g，陈皮100g，佛手100g，白花蛇舌草150g，荔枝草150g，六月雪150g，玉米须150g，石韦150g，金钱草150g，丝瓜络150g，薏苡仁150g，紫河车100g，阿胶500g，鹿角胶250g，龟版胶300g，冰糖500g，红枣、黑枣各250g，蜂蜜500 g。熬膏，每次1匙，温开水调服，每日1～2次。服膏方2个月余，复查肾功能稳定。

按:尿酸性肾病属中医学肾劳范畴。患者老年男性，正气亏虚，肝肾不足，加之饮食不节，致使湿热互结，气血运行失畅，痹阻关节发为本病，故拟养肝滋肾、清热利湿、活血通络、泄浊排毒为大法，病程中出现痛风急性发作，治疗重在清热利湿，活血止痛，缓解期治当补益肝肾，化痰祛瘀，兼清湿热。龚教授遣方用药，大多选甘平之剂，缓缓图之，掌握补而不滞、滋而不腻、温而不燥的原则，疗效卓著，肾功能指标逐渐下降。由于肾劳临床治疗较难痊愈，病程漫长，需长期调治，重在预防，关键是培补正气，故病情稳定者冬季拟膏方调补以巩固前效。

小结尿酸性肾病辨证可参照中医学肾劳、痹证、石淋等病，多因风、寒、湿、热之邪乘虚而入，导致血行不畅，经脉痹阻，或因年高正气亏虚，饮食不节，嗜食肥甘醇酒等，致使脾胃受损，湿热内生,气血瘀滞，日久酿湿成痰化浊，终致湿浊痰瘀阻于肾，肾气渐亏，不能分清泌浊。尿酸性肾病多为本虚标实、虚实夹杂之证。龚教授在临床上将尿酸性肾病按急性发作期和慢性稳定期分期辨证，提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络法组合成方，分期论治，急性期重在清热利湿，缓解期治当化痰祛瘀，兼清湿热，久病及肾治宜补益肝肾，化瘀泄浊，同时配合饮食疗法，取得了较好的临床疗效。

参考文献

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(本文编辑：董军杰)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.04.002

通讯作者：△江苏省中医院肾内科，江苏南京210029

作者简介：尤永卿(1992—),女，本硕连读班在读。研究方向：肾脏病学。

【中图分类号】R446.122;R692

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)04-0487-03

(收稿日期：2014-10-13)

※ 项目来源：江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目(编号:苏中医政〔2011〕67号)