辅助关节镜经后内侧入路带线锚钉治疗PCL胫骨止点撕脱骨折

苏尚贤，叶英文，毕兴林

临床研究

辅助关节镜经后内侧入路带线锚钉治疗PCL胫骨止点撕脱骨折

苏尚贤，叶英文，毕兴林

目的探讨辅助关节镜经后内侧入路带线锚钉治疗后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法对2013年1月至2016年1月江门新会区中医院收治的20例PCL胫骨止点撕脱骨折患者采用关节镜下膝关节后内侧切口复位内固定治疗。记录手术指标、骨折愈合及术后并发症，观察手术前后后抽屉试验及膝关节活动度变化，根据Lysholm膝关节评分系统评估患侧膝关节功能改善情况。结果切口长度4～6 cm，平均（4.8±1.2）cm；手术时间46～72 min，平均（52.7±2.3）min；术中出血量50～80 mL，平均（44.8±2.4）mL。骨折愈合时间2～4个月，平均（2.9±0.8）个月。术后未见下肢深静脉血栓、肺栓塞、感染、血管和神经损伤并发症。随访时间6～24个月，平均（12±4）个月。术后6个月所有患者后抽屉试验均转为阴性，膝关节活动度及Lysholm膝关节评分均明显优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论辅助关节镜经后内侧入路带线锚钉治疗PCL胫骨止点撕脱骨折可有效改善患者的膝关节功能，疗效确切，创伤小，安全性高，值得临床推广。

膝关节；后交叉韧带；胫骨骨折；关节镜检查；骨折固定术，内；骨螺丝；后内侧入路

胫骨止点撕脱骨折是后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）损伤的常见类型，患者膝关节受损后可出现后向及旋转不稳，甚至引起退行性病变，严重影响生活质量[1-2]。本研究对2013年1月至2016年1月我科收治的20例PCL胫骨止点撕脱骨折行辅助关节镜下膝关节后内侧切口复位内固定治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例，男14例，女6例，年龄为20～59岁，平均（38±4）岁，骨折至手术时间4～11 d，平均（7.2±1.2）d。患者均为急性单侧膝关节闭合性损伤，未伤及韧带实质部，其中左膝13例、右膝7例。损伤原因：运动损伤6例、交通意外损伤12例、意外摔伤2例。术前接受常规X线片、CT及MRI检查，其中半月板撕裂2例，未见前交叉韧带损伤及内、外侧副韧带损伤病例，入院后抽屉试验均为阳性。

1.2 手术方法

手术采用Stryker关节镜系统（史赛克公司，美国）。患者取健侧卧位，全麻联合连续硬膜外麻醉，上气囊止血带后采用前外侧、前内侧入路对膝关节各腔室进行关节镜探查，处理腔内淤血及合并损伤，观察胫骨止点处骨折移位情况。探查、处理完毕后取俯卧位，患膝屈曲约30°，于膝关节后内侧作一倒“L”型、长约4～6 cm的辅助小切口，然后自半腱肌与腓肠肌内侧头之间进入，无需暴露腘窝之间的神经血管束，呈“U”字型切开关节囊，显露PCL胫骨止点骨折断端并予以清洁处理，使用1～2枚Athrex 3.5带线锚钉编织固定PCL止点，待骨折固定牢固且无活动性出血后，即可冲洗创口并缝合之。

1.3 术后处理

术后1 d起鼓励患者进行背伸-跖屈活动、股四头肌收缩功能锻炼、直腿抬高锻炼等简单肌肉练习，术后4周拆除石膏并开始实施被动伸屈功能锻炼，屈膝活动范围控制在0°～30°之间，术后6周行主动屈膝活动，屈膝活动范围30°～120°，患者膝关节一般在术后10周内即可恢复至正常屈伸水平。术后8～10周根据膝关节功能恢复情况嘱患者借助拐杖负重行走锻炼或脱离拐杖进行全负重锻炼，术后6个月患者膝关节功能一般可完全恢复。

1.4 观察指标

记录患者手术时间、手术并发症、骨折愈合情况，观察术前及术后6个月后抽屉试验结果及膝关节活动度变化，采用Lysholm膝关节评分系统评估术后患侧膝关节功能改善情况[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切口长度4～6 cm，平均（4.8±1.2）cm；手术时间46～72 min，平均（52.7±2.3）min；术中出血量为50～80 mL，平均（44.8±2.4）mL。骨折愈合时间2～4个月，平均（2.9±0.8）个月。术后未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞、感染、血管和神经损伤等严重并发症。所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均（12±4）个月。术后6个月后抽屉试验均转为阴性，膝关节活动度及Lysholm膝关节评分分别为（134°±5°）和（96.5±1.4）分，显著高于术前的（91°±12°）和（52.3±2.9）分，差异有统计学意义（t=14.559，61.304；P=0.001，0.000）。典型病例见图1。

图1 左膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折手术前后X线片及术中镜下图片（女，39岁，因摩托车交通伤致左膝肿痛、活动受限1 d入院）1A～1D术前正侧位X线片1E术中骨折块关节镜下表现 1F，1G术后1个月正侧位X线片 1H，1I术后3个月正侧位X线片

3 讨论

众所周知，PCL在保证膝关节后向稳定、维持膝关节正常活动中发挥重要作用，PCL胫骨止点撕脱骨折常引起胫骨止点处骨折块移位，使得韧带松弛，影响PCL正常功能，导致膝关节后向及旋转不稳定，甚至诱发骨关节炎等膝关节退行性病变，对患者日常活动能力和生活质量造成严重影响。

3.1 关节镜辅助下微创手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折

外科手术是治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的重要手段，目前多采用切开复位内固定术，疗效确切[4]，但传统开放术式存在手术创伤大、手术时间长、术后恢复缓慢、并发症发生率较高等问题[5]。随着关节镜技术在我国的快速发展，关节镜辅助下切开复位内固定术已成功用于治疗PCL胫骨止点撕脱骨折[6-7]。研究发现，关节镜技术的应用使手术开展更为便利，通过探查膝关节各腔室，可全面准确地了解腔内淤血、合并损伤以及胫骨止点处骨折移位情况，并可根据患者的具体损伤情况做出相应处理[6-8]。本研究结果亦证实，关节镜手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，可有效改善患者膝关节功能，创伤小，疗效满意，与文献报道结果相似[9]。

3.2 经后内侧入路关节镜手术的治疗特点

传统切开复位内固定术多采用膝关节倒L型或S型切口治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，术中需从腓肠肌内侧头与血管神经梢间分离显露，极易损伤血管及神经，手术切口大，术后易形成瘢痕，切口不愈合的发生风险亦大大增加，术后膝关节活动功能恢复也受到影响[10]。关节镜微创入路方式主要有后正中入路、高位和低位后正中入路、后正中和后外侧入路、后内侧入路等[11-14]。目前关于不同入路比较的报道尚少，入路方式的选择对此类骨折治疗效果的影响也有待进一步研究。我们采用经膝关节后内侧入路，结果发现，该入路具有以下特点：①手术切口小，对软组织损伤小；②无需解剖分离腘窝血管和神经，减轻甚至避免了腘窝血管神经损伤；③骨折显露满意，易于操作，节省时间，适合在基层医院推广。

3.3 带线锚钉在PCL胫骨止点撕脱骨折微创手术中的应用

带线锚钉是一种新型内固定材料，可提供有效强度的持续张力，保证患者骨折块固定缝合后不会出现松动，进而实现骨折块的有效固定；此外，带线锚钉固定手术还具有创伤小，固定、缝合时间相对较短，无需二次手术取出，术后并发症少等优势，手术安全可靠，治疗效果明显优于传统切开复位内固定术[15-17]。

3.4 手术技巧

①作辅助小切口分离皮下组织时需注意保护腓肠内侧皮神经；②术中需清理膝关节腔后纵隔组织和撕脱骨块周围筋膜组织，以利于骨折断端的显露及骨折复位；③完成撕脱骨块复位后，在PCL重建止点定位器作用下，采用3.5 mm空心钻钻孔，且空心钻需从骨块中部钻出，然后再拧入带线锚钉；④带线锚钉固定PCL止点时应将其尾线交叉穿过靠近骨折块的PCL纤维并捉对打结，尾线覆盖于PCL胫骨止点及骨折块表面，以维持骨块的稳定复位；⑤术后应立即佩戴可调节式后交叉功能支具，伸直位制动，避免因胫骨后沉而影响手术的效果。

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Arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach

SU Shangxian,YE Yingwen,BI Xinglin.Department of OrthopaedicsⅡ,Jiangmen Xinhui District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangmen,Guangdong 529100,China

Objective To discuss the effect of arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach.Methods Twenty patients with avulsion fracture at tibial insertion of PCL underwent arthroscopic-assisted reduction and fixation via posteromedial approach from January 2013 to January 2016 in Jiangmen Xinhui District Hospital of Traditional Chinese Medicine.Operation parameters,fracture union and postoperative complications were recorded,changes of drawer test results and range of motion(ROM)of knee joint were observed before and after the operation,the improvement of kneejoint function were evaluated according to Lysholm scoring system.Results Length of incision was 4-6 cm with the average of(4.8±1.2)cm,the average operation time was(52.7±2.3)min(46-72 min),and the average intraoperative estimate blood loss was(44.8±2.4)mL(50-80 mL).All fractures healed with the healing time of 2-4 months,average(2.9±0.8)months.There were no lower limb deep vein thrombosis,pulmonary embolism, infection,vascular or nerve injury after the operation.All patients were followed up for(12±4)months(6-24 months).Preoperative positive results in drawer test in all 20 patients had turned into negative 6 months after the surgery.ROM of knee joint and the Lysholm score were higher than preoperative ones,the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusions Arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach,could improve knee joint function effectively with less surgical injury and good safety,which is suitable for clinical usage.

Knee joint;Posterior cruciate ligament;Tibial fractures;Arthroscopy;Fracfure fixation, internal;Bone screws;Posteromedial approach

R683.423，R687.32

A

1674-666X(2016)06-347-05

2016-10-23；

2016-11-24）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.005

529100广东江门，新会区中医院骨二科

E-mail：378432240@qq.com