美国3所医院关节外科和运动医学科访学体验

2016-03-11张涛

中国骨科临床与基础研究杂志 2016年6期

关键词：术者入路关节镜

张涛

国际视窗

美国3所医院关节外科和运动医学科访学体验

张涛

关节外科；运动医学；美国

2016年春天伊始，我远赴美国匹兹堡大学医学院、Rothman骨科研究所以及内华达大学医院参观访学，主要学习髋、膝关节置换及运动医学损伤关节镜手术治疗技术，收获颇丰。现将学习期间的见闻及感想诉诸笔端，与大家分享。

1 手术条件

医院设有多个手术室，每个手术医生可以保证2个手术间，这样两台手术之间衔接很快，不会耽误时间。手术室整洁有序，设备齐全（图1），材料间材料充足，种类齐备，可以充分满足医生的各种手术需求；同时还设置了空间很大的复苏室，术后即刻将患者送往复苏室，不但保证了术后安全和早期恢复，医生也可以安心地进行后续的手术。

图1 医院手术室 1A手术室内景 1B，1C术后复苏室 1D敷料耗材室

术中使用的耗材均配备齐全（图2），手术器械十分完备，方便术中选择，精益求精，同时也节约了手术时间。关节镜手术还配置了各种类型的辅助工具，如肩关节镜手术常规使用蜘蛛臂及水泵，一名术者即可完成整台手术，减少了医务人员的工作量。

2 髋、膝关节置换手术

2.1 术前准备

医院针对门诊初诊和复诊患者专门制定相应的就诊及复诊模板（图3），医务人员对照表格进行完善，不但减轻医疗文书书写负担，而且保证了术前术后资料的完整性，有利于对手术前后的关节功能进行对比观察，便于开展深入的随访研究。术者也十分重视关节置换手术的术前测量和设计（图4），以及手术方案的制定和规划，做到心中有数，节约了手术时间，提高了手术安全性，对术后关节功能恢复有很好的促进作用。

2.2 手术入路

对于髋关节置换病例，并不是所有术式都采用直接前侧入路（direct anterior approach，DAA），后外侧手术入路目前仍是主流。但由于DAA手术不损伤肌肉，创伤轻微（图5），术后近期功能恢复效果好，故其比例有逐渐增加的趋势。在Rothman骨科研究所，笔者注意到一些关节外科医生施行髋关节置换手术时就偏好于选择DAA入路。

图2 手术器械配备及辅助工具的使用 2A，2B手术台上器械准备充足，可见多个厂家提供的手术器械 2C肩关节镜手术常规使用蜘蛛臂，一个医生即可独立完成手术

图3 针对门诊患者制定的初诊及复诊病历模板

而对于膝关节置换患者，常规髌内侧手术入路仍是主流，但有些术者倾向于采用经股内侧肌入路，该入路易于显露，不但避免了股内侧肌下入路显露困难的弊端，而且术后患者功能恢复也较快。

2.3 职业防护

在施行关节置换手术时，在麻醉医生和手术医生的不同区域均采用无菌敷料予以间隔，降低了术中感染的风险，避免医护人员发生职业暴露事件；常规使用太空服，不但减少了围手术期感染的机会，也保护了医患人员的安全（图6）。

图4 髋关节置换术前测量和设计

图5 髋关节直接前侧入路（DAA）置换手术术式微创，在准确把握手术适应证的前提下可保证术后早期功能康复

3 运动医学

3.1 术中可视化资料的实时比对

运动医学专科手术室配置多台液晶屏幕，术中不但可以观察患者关节镜下关节腔内情况，同时还可同步浏览患者的病史、术前影像学资料等，便于在术中实时对影像学资料和镜下图像进行对比观察（图7）。

3.2 手术入路以及软钻等先进手术器械的使用

膝关节交叉韧带重建手术是采用前内侧（anteromedial，AM）入路，还是选择经胫骨隧道（transtibial，TT）入路，术者经常会犹豫不决。其中一个原因是AM入路股骨隧道较短，腱骨接触的长度也较短，可能会影响腱骨愈合。针对这一问题，美国关节科医生在术中采用软钻，以及特定的带有角度的定位器（图8），在不改变股骨隧道内口的情况下，将股骨隧道外口上移前移，延长股骨隧道，增加腱骨接触的面积，促进腱骨愈合，取得了较好的手术效果。

图6 关节置换手术的职业防护 6A在麻醉医生和手术医生不同的区域均予无菌敷料间隔 6B～6D穿戴太空服的术者，可见其面罩外附着大量脂肪滴和飞溅出来的血液

图7 运动医学专科手术术中可视化资料的实时比对

3.3 术式选择

前交叉韧带重建手术是选择单隧道单束还是双隧道双束，目前争论不绝。他们的做法是不由经验和习惯决定，而是取决于术中镜下测量，根据患者髁间窝的大小来决定选择单束还是双束重建（图9）。

图8 软钻及特定带角度定位器在前交叉韧带解剖位重建中的应用

图9 根据术中关节镜测量结果，对照单束及双束重建的指征进行交叉韧带重建

3.4 实验室工作

实验室与临床结合非常紧密，匹兹堡大学医学院的医生们在术中将患者外周血制备纤维蛋白凝块与韧带复合植入患者体内，这一实践就是以前期实验室坚实深入的研究为基础，其研究证实，纤维蛋白凝块有助于促进腱骨愈合，图10为术者将纤维蛋白凝块编织于对折肌腱中。

图10 纤维蛋白凝块与韧带复合的实验研究

3.5 术后康复

医院十分重视运动损伤疾患的术后康复治疗，除了配备有自己的康复治疗室之外，医院周边可见大量的Quickcare，康复室内设备齐全（图11），保证术后患者可以得到早期完善的康复治疗，促进患者的功能恢复。也正是因为秉承着“术后早期快速康复”的理念，美国的运动医学治疗水平非常高，医院也获得了极高的美誉度（图12）。

图11 康复治疗室

图12 匹兹堡大学医学院运动医学中心荣誉墙

4 继续教育

美国十分重视医生的继续教育，定期举办各种类型的学习班，或针对某一专题的研讨会（图13）。学习班提供的尸体标本也较为丰富，关节置换学习班一般为2～3人一具标本，手术完成后可同时行术中透视，以明确髋关节假体置入角度是否合适。标本操作不但包括常规的关节置换手术，还可以在标本上进行导航引导下外科手术（图14），学员们在这里学习手术技巧，积累经验，为更好地服务于患者打下坚实基础。

图13 各种类型的继续教育培训班 13A美东膝关节单髁置换学习班 13B髋关节直接前侧入路（DAA）学习班 13C关节镜学习班

总体而言，国内的关节外科和运动医学专业起步较晚，尽管取得了很大的进步，但与美国相比，还存在不小的差距，在手术方法的创新、临床资料的随访总结、医护人员的职业防护、围手术期的科学管理等方面，都有很多值得我们借鉴和学习的地方。纵观关节外科的发展过程，无论是关节置换的切口选择、是否微创手术、术后早期康复与否等，其最终目的都是为了患者的早日康复和更好的功能恢复，目前国内针对这些方面的研究也逐渐深入。我相信，在不久的将来，我国关节外科和运动医学领域会有更加喜人的进步，取得更多的优秀成果，出现更多的特色和亮点，从而更好地保障国人的健康。