经皮微创钢板接骨术治疗胫骨骨折

罗志先，肖建春，张毅锋，何重荣，赖春晖

短篇报道

经皮微创钢板接骨术治疗胫骨骨折

罗志先，肖建春，张毅锋，何重荣，赖春晖

目的评估经皮微创钢板接骨术（MIPPO）治疗胫骨骨折的疗效。方法回顾性分析2012年1月至2014年7月河源市人民医院采用MIPPO技术治疗并获得随访的50例胫骨骨折患者的临床资料。记录患者切口长度、手术时间、术中出血量等手术指标，观察随访期间骨折愈合及并发症发生情况，评估术后踝关节功能。结果切口长度（4.5±1.0）cm，手术时间50～100 min（平均45 min），术中出血量20～50 mL（平均30 mL)；术后引流量（35±10）mL、住院时间（10±2）d、完全负重时间（6±1）个月。随访时间10～24个月（平均12个月）。48例患者骨折正常愈合，愈合时间3～6个月（平均4个月）；2例延迟愈合，取自体髂骨植骨后骨折愈合；未有骨不连接及畸形愈合病例。随访期间未发现切口感染、骨髓炎、内固定失效情况。术后3～6个月踝关节功能评分：优33例，良10例，可7例，优良率86%。结论MIPPO治疗胫骨骨折具有损伤小、并发症少、骨折愈合好等特点，适合基层医院推广应用。

胫骨骨折；骨折固定术，内；骨板；外科手术，微创性

胫骨骨折是常见的长管状骨骨折之一。胫骨内侧全长位于皮下，在外力作用下易发生开放性骨折，且伤后易出现延迟愈合、不愈合、骨感染、骨筋膜室综合征等并发症[1-2]。2012年1月至2014年7月，我院采用经皮微创钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗胫骨骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者50例，男32例，女18例；年龄16～65岁，平均33岁。致伤原因：交通事故伤34例、坠落伤10例、跌伤6例。闭合性骨折38例；开放性骨折12例，其中GustiloⅠ型骨折9例、GustiloⅡ型骨折3例。骨折类型：横行骨折22例、斜行骨折14例、螺旋型骨折8例、粉碎性骨折6例。伤后至手术时间为2～16 d（平均7 d）。合并腓骨骨折6例、骨折线累及踝关节9例。开放性伤口予清创缝合，所有患者行临时石膏固定、牵引或外固定架制动，待小腿肿胀消退理想、皮肤条件允许时行MIPPO手术。

1.2 手术方法

术前评估患者心肺功能等一般情况，除外手术禁忌证。腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，下肢扎充气止血带备用。根据骨折类型及部位、皮肤软组织情况、接骨板拟安放位置等确定手术切口长度，一般选择胫骨粗隆内侧切口。切口直达深筋膜，自肌肉下与骨膜表面之间用骨膜剥离器潜行作一隧道，于接骨板另一端作一2～3 cm直切口，将解剖塑形的接骨板顺行或逆行插入，跨越骨折端，骨干骨折需保证骨折两端至少有5个螺钉孔，透视下牵引复位，保证胫骨轴线、旋转和长度恢复正常。对简单骨折经皮板外或经板间以拉力螺钉加压固定，对粉碎性骨折用拉力钉经板固定，尽可能完全贴服，两端固定2～4枚螺钉。如骨折线累及踝关节，视骨折类型以至少2枚拉力螺钉固定，拉力螺钉可经过或不经过接骨板，复位困难者可经皮小切口辅助复位，清理骨折端嵌顿软组织。常规关闭切口，留置引流。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素，予静脉泵常规预防静脉血栓。术后2 d鼓励患者行膝关节及踝关节不负重功能锻炼和持续被动活动锻炼，4～6周后扶拐部分负重，10～12周后逐步达到完全负重。

1.4 疗效评定标准

记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及完全负重时间。于术后2个月开始定期复查X线片，结合骨痂生长、骨折线消失、伤处无压痛叩击痛等指标评估骨折愈合情况，术后6个月内达上述指标为正常愈合，6～9个月达标者为延迟愈合，9个月以上无愈合表现者为骨不连接。根据曹玉净和吕秋霞[3]的综合评估方法，从疼痛、肿胀、踝关节功能（包括活动度、功能、步态3项）及X线表现4个方面对踝关节功能进行疗效评估，其权重分别为35、20、35、30分，总分120分，105～120分为优、90～105分为良、75～90分为可、低于75分为差。

2 结果

切口长度（4.5±1.0）cm，手术时间为50～100 min（平均45 min），术中出血量20～50 mL（平均30 mL)，术后引流量（35±10）mL，住院时间（10±2）d，完全负重时间（6±1）个月。随访时间10～24个月（平均12个月）。48例患者术后3～6个月（平均4个月）获得骨性愈合；2例延迟愈合，取自体髂骨植骨后痊愈；未有骨不连接及畸形愈合病例。随访期间未发现切口感染、骨髓炎、内固定失效情况。术后3～6个月踝关节功能评分：优33例、良10例、可7例，优良率86%。典型病例见图1。

3 讨论

图1 经皮微创钢板接骨术治疗右侧胫骨骨折手术前后X线片（女，49岁）1A术前 1B，1C术后1周正侧位片

在早期的骨折治疗经验里，AO主张通过恢复骨折端的解剖重建、进行骨折端加压并辅以坚强的钢板固定，以期达到骨折一期愈合。上述原则在处理简单骨折中获得了确切疗效。但在处理开放性粉碎性骨折时并不适合，早期复位增加了感染风险；而骨膜过多剥离将导致骨折端局部血运破坏，粉碎性骨折其骨折端局部难以解剖复位，坚强的加压固定会出现应力遮挡等等，这些均可增加骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症的发生风险[4-5]。因此，越来越多的骨科医师开始重视骨折治疗的生物学环境，在不影响功能恢复的基础上，充分保护骨折端及局部软组织血运，提倡闭合或微创复位，追求固定的稳定性和可靠性。本组采用MIPPO治疗胫骨骨折就显示了其独到的优越性，手术切口小，手术时间短，术中出血量和术后引流量少，骨折愈合好，并发症少，术后康复快，安全有效，结果与国内外报道相类似[6-8]。

结合临床实践，我们有如下体会：①一般情况下闭合或小切口微创复位尽量不骚扰骨折端。②功能复位保留骨折块及软组织附着，不因复位而牺牲骨折块血供。③尽可能选择3倍于骨折段长度的钢板固定，且钢板不宜贴服，需留有一定空隙，以保证在提供坚强角稳定及支撑功能的同时，减少应力遮挡，避免应力集中，防止钢板断裂等并发症的发生[9]。④本组中开放性骨折均为GustiloⅠ型和Ⅱ型患者，急诊应充分清创并在术前使用抗生素1～2 d预防感染，如为GustiloⅢ型患者，则不建议采用MIPPO，应更多考虑外固定术和负压封闭引流技术。⑤如患肢骨折粉碎、肢体短缩，术前应常规拍摄健侧X线片，评估双下肢长度。⑥胫腓骨双骨折可在术中先试行复位及固定腓骨，以利胫骨长度的恢复。

[1]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学:上册[M].3版,北京:人民卫生出版社,2005:350-353.

[2]Canale ST,Beaty JH.创伤骨科:6卷[M].唐佩福,分卷主译//坎贝尔骨科手术学.王岩,主译.12版.北京:人民军医出版社,2013:2449.

[3]曹玉净,吕秋霞.踝关节骨折中医综合治疗与手术治疗临床疗效观察[J].时珍国医国药,2008,19(6):1522-1523.

[4]王加宽,蒋建新,于晓雯.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):26-28.

[5] Hutchinson AJ,Frampton AE,Bhattacharya R.Operative fixation for complex tibial fractures[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(1):34-38.

[6]Devkota P,Khan JA,Shrestha SK,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for distal tibial fractures[J].J Orthop Surg,2014,22(3):299-303.

[7]Muzaffar N,Bhat R,Yasin M.Plate on plate technique of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures,an easy and inexpensive method of fracture fixation[J].Arch Trauma Res,2014,3(3):e18325.

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[9]董冀平.锁定加压钢板内固定术治疗胫腓骨远端骨折79例[J].山东医药,2011,51(50):78-79.

R683.423，R687.32

B

1674-666X(2016)06-359-03

2016-06-12；

2016-09-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.007

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