特发性髁突吸收的研究进展
2016-03-10胡欣欣朱耀旻郑苍尚
胡欣欣 朱耀旻 郑苍尚
深圳市第二人民医院，深圳大学第一附属医院口腔颌面外科 深圳 518000
·综述·
特发性髁突吸收的研究进展
胡欣欣 朱耀旻 郑苍尚
深圳市第二人民医院，深圳大学第一附属医院口腔颌面外科 深圳 518000
特发性髁突吸收（ICR）是一种髁突进行性的不明原因吸收，会导致髁突体积减小、下颌升支高度降低、下颌骨顺时针旋转、前牙进行性开，形成骨性Ⅱ类高角开的不协调面型。本文将对近年来ICR的病因、发病机制、诊断及治疗的相关文献进行综述。
特发性髁突吸收； 颞下颌关节； 开
特发性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），又称渐进性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR）、髁突特异性吸收、髁突自溶性吸收、髁突不明原因吸收，是一种原因不明的，以髁突进行性吸收、髁突形态改变为表现的颞颌关节非功能性改建，临床表现为下颌升支高度降低、下颌骨顺时针旋转、下颌后缩、前牙进行性开等。
该病通常发生于青少年期女性，并累及双侧，也有患者仅发生于单侧[1]。
本文将对近年来ICR的病因、发病机制、诊断及治疗的相关文献进行综述。
1 病因及发病机制
ICR的病因与发病机制目前尚不明确。有明确诱因的髁突吸收应排除在ICR之外，如风湿性或退行性关节炎、外伤、皮质激素的使用等所导致的髁突吸收[2]。ICR的病因可归为2个方面：宿主适应力降低与颞颌关节区受力改变。当宿主适应力降低，或关节区受力改变并超过机体代偿能力时，颞颌关节将发生非功能性改建，关节的正常形态功能被破坏，产生髁突吸收的表现。
1.1 宿主适应能力降低
影响宿主易感性，与宿主适应能力相关的因素有：年龄、性别、激素、基因、解剖结构等。
ICR多发生于10～30岁年龄段，Arnett等[3]报道的ICR平均年龄为20.5岁。国内外流行病学调查[4]结果均显示：ICR患者中女性远多于男性。激素在骨与软骨组织的代谢调节及炎性反应的发生发展中起着至关重要的作用。女性青春期后，卵巢开始分泌17β-雌二醇（17β-estradiol，E2）及雌酮（estrone，E1）二种雌激素，游离的E2与相应的靶器官受体结合，产生特殊作用，髁突则是E2的靶器官之一。
Gunson等[5]对27例髁突严重吸收的女性患者进行了回顾性分析，结果发现：所有患者均存在先天性雌激素产生障碍，或口服避孕药后导致的E2水平降低，因此提出E2水平异常可能与严重的髁突吸收有关。经前期女性体循环中的E2数量很少，不足以引发髁突病变，这或许可以解释ICR只发生于月经初潮后的女性。
基因背景是宿主易患性的决定性因素。E2对雌激素受体（estrogen receptor，ER）、Ⅱ型胶原蛋白（type Ⅱ collagen，ColⅡ）的表达，以及人胚髁突软骨细胞（mandibular condylar chondrocyte，MCC）的增殖分化均具有双向调节作用，生理浓度E2正向调节ER、ColⅡ的表达及MCC的增殖分化，过高或过低浓度E2将抑制ER、ColⅡ的表达及MCC的增殖分化[6-7]。目前已知的ER有ERα和ERβ 2个亚型，洪露[8]的研究显示：E2可以上调ERα的表达而下调ERβ的表达，在生理浓度下，E2上调ERα基因表达的作用最为明显。雌激素相关受体（estrogen related receptor，ERR）包括ERRα、ERRβ、ERRγ 3种亚型，以单体形式结合于DNA应答元件，共同激活基因转录。ERRα的表达存在于MCC代谢的各个阶段，可能在MCC的增殖分化以及维持细胞稳态中发挥重要作用[9]。髁突吸收的共同路径是：机体分泌肿瘤坏死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素- 6（interleukins-6，IL-6）、与核因子κΒ配体受体激活剂（receptor activator of nuclear factor κΒ ligand，RANKL）等细胞因子，激活破骨细胞分泌导致髁突骨质吸收的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），切断胶原纤维，使髁突的胞外基质降解。骨保护蛋白（osteoprotegerin，OPG）可以通过与RANKL结合抑制骨吸收；组织金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor matrix metalloproteinase，TIMP）可以通过与MMP结合，调控MMP的激活[10]。生理浓度的E2对维持髁突软骨MMP-13和TIMP-1的稳态，促进软骨基质合成具有重要作用；E2水平过高或过低时，MMP- 13表达升高，TIMP-1及ColⅡ信使RNA（messenger RNA，mRNA）表达下降，软骨基质降解，出现髁突吸收[11]。
髁突颈后倾、关节盘移位等解剖因素也被认为与ICR有关。ICR患者常具有后倾的髁突颈，可能易导致关节盘移位，并产生ICR[12]。Cortés等[13]认为：关节盘不可复性前移位与颞颌关节综合征患者的退行性骨改变有显著关系，关节盘不可复性前移位后，很有可能发生退行性骨改变，如髁突前斜面变平、关节表面破坏且形态不规则、软骨下囊形成、骨赘形成、髁突吸收等。髁突血供减少、血管坏死等病理变化也被认为会导致髁突吸收[14]。
1.2 颞颌关节区受力改变
夜磨牙等口腔副功能，颌间牵引、Herbst等正畸治疗，不正确的咬合板治疗，正颌治疗，第三磨牙拔除，以及面部创伤等均会引起髁突移位，当髁突移位导致关节区压力过大时，则可能会产生髁突吸收[3]。
Kuroda等[15]的研究显示：下颌髁突软骨破坏的主要直接原因是关节过度负重；骨性Ⅱ类开往往通过LeFort Ⅰ型截骨来压低上颌使下颌产生逆时针旋转，同时通过下颌骨双侧矢状劈开截骨（bilateral sagittal split osteotomy，BSSO）来前移下颌，均会使颞颌关节应力增加，可能导致ICR的发生，这也是正颌术后复发的一个常见原因。Arnett等[14]的研究证实：BSSO手术采取双密质螺钉固定截骨端，会使髁突产生近中向或侧向旋转，这种扭力会导致髁突吸收，因此建议使用钛板钛钉固定。Scheerlinck等[16]的研究显示：矢状劈开前移下颌量小于5 mm者，髁突吸收发生率仅2％；前移5～10 mm者，髁突吸收发生率约10％；前移大于10 mm者，髁突吸收率高达67％。磨牙等重复性的口腔不良习惯，可能因关节区应力异常导致自由基释放与机体代谢需求增加，而导致髁突吸收[17]。
2 诊断
ICR有着共同的临床表现和影像学表现。ICR根据发病年龄可分为成人期ICR与青少年期ICR，前者主要表现为下颌骨在生长发育完成后的逐渐后退，后者主要表现为下颌生长发育潜能的降低[3]。
2.1 临床表现
ICR根据病程可以分为进展期与静止期。患者就诊时不一定伴有疼痛等症状，有时仅诉突然的咬合改变，疼痛可能说明ICR处于进展期。进展期时，髁突进行性吸收，体积逐渐减小，下颌升支高度降低，后面高减小，下颌顺时针旋转，前面高增加，下颌后缩，前牙进行性开，形成骨性Ⅱ类高角开的不协调凸面型。后缩的下颌可进一步引起气道狭窄，甚至导致睡眠呼吸暂停综合征[1-2,10]。ICR患者咀嚼功能减弱、肌肉及关节区功能运动时疼痛、下颌运动受限、咬合与颌骨不稳定[2]。静止期时，髁突发生改建，吸收面变平，以通过增大受力面积来分散压力，此时髁突动度增加，患者疼痛减轻；因ICR患者关节的适应性降低，当关节区受力增大时，静止期也可转变为进展期，使髁突进一步破坏。髁突吸收多发生于双侧，提示该疾病的基因易患性，即可能与激素水平有关；发生于单侧者会伴有面部不对称，颏部偏向患侧，患侧咬合平面及下颌平面角升高，侧方运动受限，若ICR发生于生长发育结束前，上颌骨及上颌牙齿会根据下颌产生适应性变化，患侧颅底亦会适应性降低。
2.2 影像学表现
ICR的影像学检查包括：曲面断层片、头颅侧位片、电子计算机断层扫描 （computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance，MR）以及高锝单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）扫描等。所有影像学检查均表现为髁突的吸收变小，这一变化可趋于稳定，但目前尚未见ICR患者髁突增生或形态恢复正常的报道。曲面断层片可见髁突体积减小、形态改变（前斜面吸收变平等），下颌升支高度降低，有些病例中可以观察到髁突颈部向远中倾斜[12]；头颅侧位片可见下颌平面角呈开张型，前面高增加，后面高减小，开，覆盖增加，逐渐呈骨性Ⅱ类关系[3,14]。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）避免了邻近组织在二维影响上的重叠，可以更清晰地显示髁突的精细变化，如骨质的吸收，骨密质的消失，髁突变平等。欧发荣等[18]使用CBCT对ICR患者髁突位置进行研究，结果发现：ICR患者髁突有向前内侧旋转并上移的趋势。MR可用于检查关节盘位置的改变、骨及关节周围软组织的情况，有研究显示：ICR出现之前会发生关节盘不可复性前移位，这一观点可通过MR检查来证实。SPECT扫描可区分ICR进展期与静止期，若SPECT扫描阳性则为进展期。
3 治疗
目前尚未发现阻止ICR继续进展的有效方法，但可从以下方面考虑治疗：药物治疗、咬合板治疗、关节手术和正畸正颌治疗。
3.1 药物治疗
使用抗氧化剂、四环素类药物、ω-3脂肪酸、非类固醇类抗炎药、炎性细胞因子抑制剂等阻断骨破坏路径，可以有效预防髁突骨质吸收[10]。颞颌关节腔内甾体抗炎药可用于减轻关节局部炎症，缓解关节疼痛，增加关节动度[19]。但Stoustrup 等[20]对皮质激素治疗青少年特发性关节炎的系统评价表明：腔内局部注射皮质激素虽然可缓解疼痛，但长期来讲对下颌生长发育会有不良影响。
3.2 咬合板治疗
咬合板可作为一种诊断性治疗方法，辅助判断ICR处于进展期还是静止期。上颌佩戴与下颌牙相接触的咬合板，一段时间后，若下前牙脱离咬合板接触，则说明髁突正在进行性吸收，即ICR处于进展期。当ICR患者伴有疼痛或功能紊乱，或手术前需要稳定关节时，可以建议使用咬合板治疗。ICR患者正颌术后咬合板辅助治疗，可以缓解关节区压力，并辅助评估手术稳定性。
3.3 关节手术
3.4 正畸正颌治疗
4 展望
目前已有越来越多的医生认识到ICR这一疾病，而治疗时机与治疗方法尚未达成共识，期待未来能有一种损伤小、效果理想、并可长期保持稳定的治疗方法。
[1] Chung CJ, Choi YJ, Kim IS, et al. Total alloplastic temporomandibular joint reconstruction combined with orthodontic treatment in a patient with idiopathic condylar resorption[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2011, 140(3):404-417.
[2] Troulis MJ, Tayebaty FT, Papadaki M, et al. Condylectomy and costochondral graft reconstruction for treatment of active idiopathic condylar resorption[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2008, 66(1):65-72.
[3] Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion—idiopathic condylar resorption. Part Ⅰ[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996, 110(1):8-15.
[4] 王佳, 陈传俊. 髁突特发性吸收的研究现状[J]. 中国口腔颌面外科杂志, 2013, 11(2):165-168. Wang J, Chen CJ. Current study of idiopathic condylar resorption[J]. Chin J Oral Maxillofac Surg, 2013, 11(2):165-168.
[5] Gunson MJ, Arnett GW, Formby B, et al. Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe condylar resorption: a case for low serum 17beta-estradiol as a major factor in progressive condylar resorption[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 136(6):772-779.
[6] 庞磊, 张跃蓉, 刘忠林. 雌激素对人胚髁突软骨细胞增殖分化的影响[J]. 华西口腔医学杂志, 2013, 31(6):628-632. Pang L, Zhang YR, Liu ZL. Effects of estrogen on the proliferation and differentiation of human embryo mandibular condylar chondrocytes[J]. West Chin J Stomatol, 2013, 31(6):628-632.
[7] 白建新. 雌激素对大鼠髁突软骨雌激素受体及Ⅱ型胶原表达的影响[D]. 遵义: 遵义医学院, 2012. Bai JX. Effects of estrogen on expression and localization of estrogen receptors and TypeⅡcollagen in mandibular condylar cartilage of rat[D]. Zunyi: Zunyi Medical University, 2012.
[8] 洪露. 雌激素浓度对于髁突软骨细胞中雌激素受体mRNA表达的影响[D]. 合肥: 安徽医科大学, 2012. Hong L. Effect of estradiol on the expressions of estrogen receptor in MCC[D]. Hefei: Anhui Medical University, 2012.
[9] 陈昕. 雌激素相关受体α对大鼠髁突软骨细胞生物学特性影响的研究[D]. 西安: 第四军医大学, 2014. Chen X. Impacts of estrogen-related receptor α towards biologic characteristic of rat mandibular condyle chondrocytes[D]. Xi’an: The Fourth Military Medical University, 2014.
[10] Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB. Pathophysiology and pharmacologic control of osseous mandibular condylar resorption[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70(8):1918-1934.
[11] 关敏. 雌激素对去势大鼠髁突软骨ER/CⅡ基因表达的影响[D]. 遵义: 遵义医学院, 2014. Guan M. The effects of estrogen receptors and clagen type Ⅱ gene expression on estrogen replacement in ovariectomized rat condylar cartilage[D]. Zunyi: Zunyi Medical University, 2014.
[12] Hwang SJ, Haers PE, Sailer HF. The role of a posteriorly inclined condylar neck in condylar resorption after orthognathic surgery[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2000, 28(2):85-90.
[13] Cortés D, Sylvester DC, Exss E, et al. Association between disk position and degenerative bone changes of the temporomandibular joints: an imaging study in subjects with TMD[J]. Cranio, 2011, 29(2):117- 126.
[14] Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part Ⅱ[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996, 110(2):117-127.
[15] Kuroda S, Tanimoto K, Izawa T, et al. Biomechanical and biochemical characteristics of the mandibular condylar cartilage[J]. Osteoarthr Cartil, 2009, 17(11):1408-1415.
[16] Scheerlinck JP, Stoelinga PJ, Blijdorp PA, et al. Sagittal split advancement osteotomies stabilized with miniplates. A 2-5-year follow-up[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, 23(3):127-131.
[17] Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP. Oxidative stress and degenerative temporomandibular joint disease: a proposed hypothesis[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1998, 56(2):214-223.
[18] 欧发荣, 郑有华, 王剑宁, 等. 特发性髁突吸收的颞下颌关节锥形束CT分析[J]. 中华口腔医学研究杂志(电子版), 2014, 8(4):291-295. Ou FR, Zheng YH, Wang JN, et al. Investigation on radiographic signs of temporomandibular joint in the idiopathic condylar resorption with cone beam computed tomography[J]. Chin J Stomatol Res(Ele Edi), 2014, 8(4):291-295.
[19] te Veldhuis EC, te Veldhuis AH, Koudstaal MJ. Treatment management of children with juvenile idiopathic arthritis with temporomandibular joint involvement: a systematic review[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2014, 117(5):581-589.
[20] Stoustrup P, Kristensen KD, Verna C, et al. Intraarticular steroid injection for temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: A systematic review on efficacy and safety[J]. Semin Arthritis Rheum, 2013, 43(1):63-70.
[21] Wolford LM, Cardenas L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes [J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 116(6): 667-677.
[22] Qiu YT, Yang C, Chen MJ. Endoscopically assisted reconstruction of the mandibular condyle with a costochondral graft through a modified preauricular approach[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2010, 48(6): 443-447.
[23] Ow A, Cheung LK. Bilateral sagittal split osteotomies versus mandibular distraction osteogenesis: a prospective clinical trial comparing inferior alveolar nerve function and complications[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2010, 39(8):756-760.
[24] Schendel SA, Tulasne JF, Linck DW 3rd. Idiopathic condylar resorption and micrognathia: the case for distraction osteogenesis[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(8):1610-1616.
（本文编辑 王姝）
Research progress on idiopathic condylar resorption
Hu Xinxin, Zhu Yaomin, Zheng Cangshang. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Shenzhen Second People’s Hospital, The First Affiliated Hospital of Shenzhen University, Shenzhen 518000, China)
This study was supported by the Program of Health and Family Planning Commission of Shenzhen Municipality in 2015 (201501017) and Shenzhen Science Technology and Innovation Commission in 2015(201503303000039).
Idiopathic condylar resorption(ICR) is a disease with progressive condylar resorption of unknown reason, which is presented with diminished condylar head volume, decreased ramus height, clockwise-rotated mandible, and progressive anterior openbite. This disease results in the inharmony profile of skeletal Class Ⅱ relationship with high mandibular plane angle. This article reviews the progress on etiology, mechanics, diagnosis, and treatment of ICR in recent years.
idiopathic condylar resorption； temporomandibular joint； openbite
R 782.6
A
10.7518/gjkq.2016.04.011
2015-09-25；
2016-02-24
深圳市卫生和计划生育系统科研项目（201501017）；深圳市科技创新委员会科技计划项目（201503303000039）
胡欣欣，主治医师，硕士，Email：80332966@qq.com
朱耀旻，主任医师，博士，Email：zymin555@hotmail.com
